循證護(hù)理在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中的應(yīng)用

鄂麗麗

循證護(hù)理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理，即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)術(shù)后病人舒適度高［1］，但此方法手術(shù)難度大、技術(shù)含量高，有針對(duì)性的觀察與預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理對(duì)其療效具有重要意義。我科將循證護(hù)理運(yùn)用于60例經(jīng)橈動(dòng)脈CAG術(shù)病人的護(hù)理實(shí)踐中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年6～11月在我科經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行CAG術(shù)的病人120例，男57例，女63例。年齡(59.4±10.5)歲。隨機(jī)分為循證護(hù)理組和對(duì)照組各60例。兩組病人性別、年齡、病情、治療方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。對(duì)照組進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑CAG術(shù)的常規(guī)護(hù)理，循證護(hù)理組根據(jù)循證護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。

1.2 循證護(hù)理方法

1.2.1 確定需要循證的護(hù)理問(wèn)題 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及通過(guò)收集體征和癥狀，結(jié)合病人及家屬的需求，提出需要循證的護(hù)理問(wèn)題:(1)心理護(hù)理和健康教育。(2)飲食護(hù)理。(3)疼痛的護(hù)理。(4)穿刺點(diǎn)與穿刺側(cè)肢體的護(hù)理。(5)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。

1.2.2 循證證據(jù)的收集及評(píng)價(jià) 根據(jù)提出的護(hù)理問(wèn)題確定關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞包括:冠心病、冠狀動(dòng)脈造影、橈動(dòng)脈、護(hù)理、并發(fā)癥。在中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2006～2010年相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)查詢尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。成立循證小組，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)標(biāo)題初篩、閱讀文摘、查閱全文，排除重復(fù)文獻(xiàn)及有明顯差異的文獻(xiàn)，篩選出各組最佳研究證據(jù)。

1.2.3 應(yīng)用循證護(hù)理證據(jù)

1.2.3.1 心理護(hù)理和健康教育 護(hù)理人員針對(duì)病人的不同需求與個(gè)性特點(diǎn)，分析壓力源，通過(guò)講解CAG術(shù)的過(guò)程、方法、注意事項(xiàng)，讓病人了解手術(shù)的必要性、安全性以及可能發(fā)生不適時(shí)的應(yīng)對(duì)方式［2］。讓病人了解基于CAG術(shù)基礎(chǔ)上的后續(xù)治療，以及請(qǐng)手術(shù)成功的病人介紹親身體會(huì)是良好的心理支持方式。

1.2.3.2 飲食護(hù)理 指導(dǎo)病人術(shù)前一餐進(jìn)半流質(zhì)、清淡、易消化飲食，進(jìn)食量為平日量的70% ～80%［3］。

1.2.3.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)前安定10 mg肌內(nèi)注射，進(jìn)導(dǎo)管前經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注射0.1～0.2 mg硝酸甘油和5～10 mg利多卡因，緩慢輕柔進(jìn)動(dòng)脈鞘、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，盡量減少導(dǎo)管的操作［4］。如發(fā)現(xiàn)臂部疼痛、麻木、手指發(fā)涼蒼白，并且操作者導(dǎo)管操作阻力增大，提示有痙攣發(fā)生［5］。護(hù)理人員應(yīng)注意病人的保暖，并與其進(jìn)行一些交談，緩解緊張情緒，有利于緩解痙攣，減少疼痛感。

1.2.3.4 穿刺點(diǎn)及穿刺側(cè)肢體的護(hù)理 拔管前向病人做好解釋工作，指導(dǎo)病人緩慢深呼吸，分散注意力，預(yù)防拔管綜合征。術(shù)后抬高上肢，腕部制動(dòng)，預(yù)防上肢腫脹。及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行握拳—放松的活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，24 h內(nèi)避免術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)彎曲、用力，3 d內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測(cè)血壓、提重物等［6］。觀察術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、手部末梢循環(huán)情況，注意局部有無(wú)疼痛、出血情況。

1.2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)出血。橈動(dòng)脈止血時(shí)不僅要對(duì)穿刺點(diǎn)近端進(jìn)行止血，還應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端進(jìn)行壓迫止血。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察切口敷料是否干燥、有無(wú)滲血，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即通知醫(yī)師調(diào)整壓迫位置，適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)

間［7］。(2)術(shù)后低血壓。遵醫(yī)囑補(bǔ)液500ml，指導(dǎo)病人飲水1 000～1 500 ml，密切觀察血壓情況。(3)急性橈動(dòng)脈閉塞。術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行Allen試驗(yàn)，陽(yáng)性者方可進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈CAG術(shù)，術(shù)后有效的抗凝治療可減少橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生［8］。(4)嚴(yán)重心律失常。術(shù)中、術(shù)后密切觀察心電監(jiān)護(hù)，床旁備好急救藥品與器材如利多卡因、除顫儀、臨時(shí)心臟起搏器等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)評(píng)價(jià)疼痛度。術(shù)后4 h使用Wong－Banker面部表情量表進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，以6種面部簡(jiǎn)圖的形式代表不同的疼痛程度，由病人自己選定能代表自己當(dāng)前疼痛水平的簡(jiǎn)圖。(2)評(píng)價(jià)術(shù)前焦慮程度。術(shù)前1 d用焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)評(píng)價(jià)兩組病人術(shù)后出血、低血壓、急性橈動(dòng)脈閉塞、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生情況。(4)用自制的滿意度調(diào)查表在病人出院時(shí)進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、健康教育、溝通效果4個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epicalc 2000統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組病人疼痛感、術(shù)前SAS評(píng)分、病人滿意度的比較

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的比較 例(%)

表1，表2顯示，循證護(hù)理組在減少疼痛、焦慮、出血并發(fā)癥及提高病人滿意度方面較對(duì)照組有顯著性差異。在預(yù)防術(shù)后低血壓、急性橈動(dòng)脈閉塞、嚴(yán)重心律失常方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

橈動(dòng)脈富含腎上腺能受體，易在交感神經(jīng)作用下產(chǎn)生興奮，如緊張、疼痛、血管刺激性痙攣，是經(jīng)橈動(dòng)脈CAG術(shù)最常遇到的引起疼痛的原因。病人產(chǎn)生的疼痛、焦慮等負(fù)性情緒，易引起體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，促發(fā)或加重冠心病的癥狀，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后康復(fù)有很大影響［9］。雷蕾［10］的調(diào)查顯示，病人焦慮水平與術(shù)后疼痛呈明顯正性相關(guān)。本研究循證護(hù)理組較對(duì)照組的疼痛發(fā)生率減少(P＜0.01)，循證護(hù)理組術(shù)前SAS評(píng)分較對(duì)照組低(P ＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。循證護(hù)理方法中，護(hù)理人員針對(duì)病人的個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行正確的心理引導(dǎo)，使病人在術(shù)前了解CAG術(shù)的基本情況及疼痛認(rèn)識(shí)水平，讓病人形成比較準(zhǔn)確的預(yù)期，降低了心理應(yīng)激反應(yīng)，有效淡化術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛，增加了病人的舒適度，提高了病人滿意度。

觀察兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥，在術(shù)后低血壓、急性橈動(dòng)脈閉塞、嚴(yán)重心律失常方面，兩組結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后出血的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明循證護(hù)理方法能有效預(yù)防經(jīng)橈動(dòng)脈CAG術(shù)的出血并發(fā)癥。雖然橈動(dòng)脈表淺，且穿刺部位位于橈骨莖突處，容易壓迫止血，但術(shù)后壓迫止血不當(dāng)或圍術(shù)期應(yīng)用抗凝劑，可使局部出血、皮下淤血的幾率增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致前臂血腫或者骨筋膜室綜合征，因此，運(yùn)用循證護(hù)理方法減少出血是必要的。

4 小結(jié)

循證護(hù)理是一種預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，通過(guò)在經(jīng)橈動(dòng)脈CAG術(shù)中的應(yīng)用，病人擁有較高的舒適度、良好的心態(tài)以及較少的出血并發(fā)癥，提高了病人的生活質(zhì)量及病人滿意度，增強(qiáng)了護(hù)士的價(jià)值感。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)循證護(hù)理認(rèn)識(shí)，提高獲取信息的能力，使證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用的護(hù)理實(shí)踐發(fā)展?jié)M足臨床實(shí)踐的需要，讓循證護(hù)理在實(shí)踐中得到有效應(yīng)用。

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