循證護理在消化性潰瘍老年患者中的應用

陳帆辜瑩

消化性潰瘍是消化系統常見病、多發病，發病率為5% ～10%，死亡率為0.5% ～1.0%［1］，而老年患者由于合并疾病較多，病情往往較重，且臨床癥狀不典型，在治療和護理上都非常棘手，易誤診或漏診，并發癥發生率和病死率更高［2］。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結構、習慣的改變和老齡化人口的增加，消化性潰瘍老年患者發病率不斷上升，上述問題日益突出。2008年6月～2010年6月，我院對消化性潰瘍老年患者實施循證護理，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的96例消化性潰瘍老年患者，均經電子胃鏡證實，其中男57例，女42例。年齡60～88歲，平均(70.4±5.2)歲。胃潰瘍71例，十二指腸潰瘍25例。合并疾病:高血壓33例，糖尿病20例，慢性支氣管炎15例，冠心病10例，腦梗死5例，腦動脈硬化3例。按隨機數字表法分為觀察組和對照組各48例，兩組患者性別、年齡、病情、合并疾病等一般資料經統計學分析，均無顯著性差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規護理，觀察組在此基礎上實施循證護理。

1.2.1 確定循證問題 成立循證小組，護士長任組長，兩位護理組長任副組長，其他9名護士任組員，小組成員共計12人。小組成員根據多年臨床經驗和查閱相關資料，通過共同討論、分析、總結，選擇以下循證問題:(1)心理指導。(2)疼痛護理。(3)并發癥護理。(4)用藥護理。(5)營養飲食。

1.2.2 收集并列出證據 圍繞循證問題，通過查閱相關文獻尋找證據。利用CBMdisc和CHKD期刊全文數據庫，使用關鍵詞“消化性潰瘍/護理/心理/疼痛/營養/飲食”篩選出密切相關的題錄并查找原文，進行批判性閱讀、討論、分析，對證據的真實性、實用性進行評價，將收集到的證據結合臨床實際，整理歸納成指導實踐的方法。

1.2.3 循證結果與護理實踐

1.2.3.1 心理指導 消化性潰瘍是生理和心理社會因素共同作用的結果。研究表明，強烈持久的心理壓力易造成植物神經功能紊亂，引起胃、十二指腸平滑肌痙攣，促使胃腸道分泌亢進，胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃腸黏膜抵抗力下降，導致局部組織易于缺血壞死、潰瘍形成［3］。而老年人多合并心、腦或其他器官系統疾病，生理機能失常，多會產生悲觀、焦慮等負性情緒，情緒波動更加重病情惡化。另外，不良的情緒體驗常造成老年人的睡眠障礙，可引起胃腸周期性的運動出現異常，導致胃腸功能紊亂，促進消化性潰瘍的發病［4］。應全面了解患者的心理、生理和社會需求，熱情、耐心地向患者解釋疾病的相關知識，使患者正視自己的疾病，自覺地采取有利于健康的行為，從而幫助患者消除顧慮和抵觸情緒，樹立戰勝疾病的信心［5］。同時，在病情允許的情況下鼓勵患者家屬多探望和親近患者，通過良好的社會家庭支持作用，消除患者孤獨和寂寞感，減輕精神心理壓力。

1.2.3.2 疼痛護理 老年患者對各種刺激的應激承受能力較低，疼痛會使機體免疫力下降，還可導致諸多精神創傷，嚴重影響術后康復［6］。文獻報道，老年患者由于胃酸分泌功能下降，痛閾上升，無痛性潰瘍較多，缺乏典型的節律性疼痛和周期性發作［7］，應多注意觀察胃部不適、噯氣、流涎、惡心、黑便等癥狀，掌握疼痛的規律和特點，并給予相應護理，通過熱敷、進食堿性食物、服用抑酸劑以及通過聽音樂、深呼吸等分散注意力的方式使疼痛減輕或消失。

1.2.3.3 并發癥的護理 老年患者機體器官功能的老化，又多合并高血壓、冠心病等慢性器質性病變，血管脆性增加，易發生潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻甚至癌變。(1)潰瘍出血。是消化性潰瘍最常見并發癥，60歲以上患者并發出血可達50%以上［7］，且時間長，難愈合，易反復，預后兇險，病死率高。文獻報道，十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍易發生出血，常發生在病情活動或惡化時，與感染、用藥不當、飲食失調、精神緊張、過度勞累密切相關［8］。潰瘍出血的臨床表現取決于出血的速度和量的多少，輕者只表現為黑便，重者出現嘔血以及失血過多所致循環衰竭的臨床表現，嚴重者可發生休克。因此，在護理時應認真觀察病情變化，監測脈搏、血壓，記錄尿量、嘔血和便血的量、顏色和性質，及時發現出血征兆，盡快采取相應措施。(2)穿孔。是消化性潰瘍最嚴重的并發癥，老年患者因機體反應差，多無典型癥狀和體征，易發生感染性休克，并發多器官功能衰竭導致死亡。因此，當患者出現不明原因的腹痛時，除詳細詢問病史和仔細的體格檢查外，還要做腹腔穿刺，必要時積極進行手術治療，根據穿孔時間、感染和炎癥水腫情況選擇術式［10］。(3)幽門梗阻。典型體征為上腹部空腹振水音和胃蠕動波，清晨空腹時插胃管抽液量＞200 ml，即提示有胃滯留。輕者可進流食，重者應禁食、補液，維持酸堿平衡，必要時行胃腸減壓。(4)癌變。胃潰瘍有1% ～3%可發生癌變，老年患者惡性腫瘤比例更高，尤其有萎縮性胃炎伴胃黏膜退化性病變者更易發生，應及時行幽門螺旋桿菌檢測，內鏡或X線檢查予以鑒別診斷，早行手術治療。

1.2.3.4 用藥護理 老年人因臟器老化，對藥物的吸收、代謝、排泄均有障礙，且常伴有多種慢性疾病，用藥易引起毒副作用［11］。同時，老年人因衰老，記憶力減退，加之用藥時間長、用藥種類多、缺乏正確用藥知識，常發生漏服、誤服、服藥劑量不準，使依從性下降［12］。護理時應嚴格遵醫囑用藥，掌握所用藥物的藥理作用、藥代動力學，準確、及時、安全用藥，觀察藥物不良反應。臨床上廣泛使用阿司匹林、激素等非甾體類抗炎藥會對胃黏膜有損害，導致潰瘍出血［13］，應禁用或慎用此類藥物。

1.2.3.5 營養飲食 飲食不調是消化性潰瘍和出血的重要因素［14］。老年患者因各器官功能減退，消化功能下降，應加強營養，飲食以高維生素、高能量、高蛋白質、低鹽、易消化清淡飲食為主，避免粗糙、辛辣刺激性食物以及濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙酒，避免勞累，增強機體抵抗力，促進疾病康復。

1.3 效果評價

(1)觀察并記錄兩組患者用藥依從性、并發癥發生率和護理滿意度。用藥依從性和護理滿意度采用問卷調查法評價，用藥依從性分為完全依從、部分依從和完全不依從，以完全依從和部分依從計算依從性［15］。護理服務滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，以非常滿意和滿意計算滿意度。(2)采用Mc Master問卷進行生活質量評價，問卷包括消化性潰瘍癥狀、心理情感和社交，分數越高，生活質量越好。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料以±s)形式表示，計數資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用 t檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 兩組用藥依從性、并發癥發生率和護理滿意度比較(表1)

表1 兩組用藥依從性、并發癥發生率和護理滿意度比較 例(%)

2.2 兩組生活質量評分比較(表2)

表2 兩組生活質量評分比較

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高和現代醫學模式的轉變，人們的健康意識逐漸增強，對護理服務質量的要求日益提高，呈現出多層次、多樣化、個性化的需求，傳統的“以疾病為中心”的單一疾病、經驗主義護理模式已不能滿足現代護理發展的要求，而轉向“以患者為中心”的全面的整體護理，循證護理概念應運而生。循證護理是隨著循證醫學的發展而出現的護理學理念，其核心思想就是充分運用現有最新、最可靠的科學依據為服務對象提供最佳服務，能最大限度地滿足患者需要，真正體現以人為本的理念，改變了以往以經驗和直覺為主進行日常護理工作的習慣和行為［16］。

消化性潰瘍是一種由幽門螺旋桿菌引起的胃腸道黏膜節段性損傷疾病，因其形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故稱消化性潰瘍［17］。老年患者因常伴發心、腦血管等全身疾病，動脈硬化程度較高，胃腸道黏膜自身保護能力及應激能力下降，故容易發生急性胃黏膜病變，且常無明顯誘因，無先兆及典型癥狀，并發癥多，死亡率高，一直是臨床護理的重點和難點。

從2008年我們對消化性潰瘍者實施循證護理，充分利用現有研究資源，積極尋找實證，運用實證，針對實際存在的問題制定相應的護理對策。本文研究結果表明，觀察組用藥依從性和護理滿意度明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義。Korman等［18］證實McMaster問卷對消化性潰瘍患者具有良好的可靠性與可信度，我們采用該問卷進行生活質量評價，結果顯示，觀察組生活質量評分明顯高于對照組，差異有統計學意義。由此可見，循證護理能有效降低消化性潰瘍老年患者并發癥發生率，提高用藥依從性和護理滿意度，改善生活質量。

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