RICU呼吸機相關性肺炎相關因素分析及護理預防

田艷云 馮新瑋 魏 軍

呼吸機相關性肺炎(ventilator－associated pneumonia，VAP)是指原來無肺部感染的患者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療48 h以后，或拔管48 h內發生的肺部感染，它是機械通氣的常見并發癥。患者一旦發生VAP，常導致患者住院時間延長、醫療費用增加等，其直接導致的病死率達27%［1］，在重癥監護病房(ICU)內其發生率為 8% ～25%［2］，因此VAP成為威脅危重患者生命的重要因素之一。為探討RICU(respirational intensive care unit，RICU)中使用呼吸機進行機械通氣患者發生VAP的相關因素，對我院2009年7月～2010年4月入住RICU病房的使用呼吸機的患者的資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院RICU行呼吸機機械通氣且帶機時間大于2 d的患者為研究對象，共計81例。其中男56例，女25例。年齡29～93歲，平均(77.13±9.49)歲。行氣管插管者78例，氣管切開者3例。病種:肺炎并發呼吸衰竭者42例，肺心病并發呼吸衰竭者39例。伴有腦血管病者56例，糖尿病者49例，冠心病者44例，高血壓病者21例。

1.2 方法

1.2.1 觀察項目 (1)患者的一般情況。包括性別、年齡、入院診斷、伴隨疾病、APACHEⅡ評分、住ICU時間、機械通氣時間等。(2)痰培養情況。記錄患者痰培養陽性的時間、菌種及耐藥情況。

1.2.2 呼吸機相關性肺炎診斷標準［3］機械通氣48 h以上，具備以下2項以上表現，即可診斷為VAP。(1)發熱，體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃。(2)外周血白細胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。(3)膿性呼吸道分泌物。涂片見白細胞＞25個/LP，鱗狀上皮細胞＜10個/LP。培養出潛在的呼吸道病原菌。(4)胸片示肺部出現新的或進展性浸潤病灶。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件建立數據庫，進行數據錄入與分析，主要的統計學方法有描述性的統計，t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關分析等。

2 結果

2.1 VAP 發生情況

本組81例患者中，發生VAP者31例，占38.27%，共培養出細菌34株，其中同時培養出2種菌株者3例，所培養的菌株情況詳見表1。

表1 31例VAP患者細菌培養情況

由表1可見，VAP患者所感染的細菌以G－桿菌為主，占82.35%。上述菌株均為耐多藥菌，其中耐藥數為4～13種，平均(8.52±2.23)種。首次培養陽性的時間最短為住RICU第4 d，最長為 33 d，平均(11.45 ±6.17)d。

2.2 VAP發生組與VAP未發生組的比較

按患者是否發生VAP進行分組，分析比較兩組患者的年齡、APACHEⅡ評分、機械通氣時間、住ICU時間、性別、入院診斷、伴隨疾病、人工氣道方式等，顯示有意義的結果見表2。

表2 VAP發生組與VAP未發生組的比較

表2可見，VAP發生組與VAP未發生組在APACHEⅡ評分、機械通氣時間、住ICU時間方面均具有統計學差異(P＜0.05)。

Pearson相關分析顯示，機械通氣時間與住ICU時間呈高度的正相關關系(r=0.957，P=0.000)，兩者與 APACHEⅡ評分之間無相關關系(P＞0.05)。

3 討論

3.1 針對病原菌分布特點進行護理

本研究的81例機械通氣患者中，發生VAP者31例，占38.27%，共培養出細菌34株，其中82.35%為革蘭氏陰性桿菌，且均為耐多藥菌株，耐藥數最少4種，多者達13種。所培養出的34株細菌中，以銅綠假單胞菌最多，占38.24%，其次為鮑曼不動桿菌，占26.47%。這與其他相關研究［4－8］結果一致。進一步支持ICU患者的下呼吸道感染以革蘭氏陰性桿菌為主，且多為耐多藥菌這一觀點。因此，醫護人員針對可能的危險因素給予有效的預防，減少ICU患者下呼吸道感染的發生是非常重要的。此外，對患者及早進行痰菌監測，并根據藥敏試驗結果選擇敏感藥物進行治療，可增加用藥的準確性與療效，同時也可防止或減少耐藥菌的產生。

3.2 針對VAP發生的相關因素加強監護

本研究對81例RICU機械通氣患者VAP的發生情況進行了分析比較，結果顯示，VAP發生組與VAP未發生組在APACHEⅡ評分、住ICU時間、機械通氣時間之間的差異有統計學意義(P＜0.05)，而在年齡、性別、原發病及伴隨疾病等方面的差異無統計學意義(P＞0.05)。提示患者的APACHEⅡ評分、住ICU時間、機械通氣時間可能是其VAP的影響因素。

本研究結果顯示，VAP發生組的APACHEⅡ評分高于VAP未發生組，兩組之間的差異有統計學意義(P＜0.05)，提示APACHEⅡ評分越高，其發生呼吸道感染的可能性大，這與相關研究報道［5，6］一致。APACHEⅡ評分是急性生理學與慢性健康狀況評分，是一個能夠反應重癥患者病情的嚴重性及其儲備的抗病能力的系統，評分越高，說明病情越重。該系統能夠在患者接受治療之前即對預后進行風險預測［9］。因此，護士應在患者入住ICU時根據APACHEⅡ評分情況，將評分較高的患者作為監測VAP的重要對象。

本研究結果顯示，VAP發生組的患者機械通氣時間與住ICU時間均長于VAP未發生組，而患者的機械通氣時間與住ICU的時間呈高度的正相關關系(r=0.957，P=0.000)。分析其原因:一方面，機械通氣期間，患者呼吸道的正常防御機能受到損害，加之吸痰等侵入性操作以及呼吸機管道可能的細菌污染等均增加了患者下呼吸道感染的機會。因此，機械通氣的時間越長，其發生下呼吸道感染的可能性越大。另一方面，下呼吸道感染又使患者病情加重，導致機械通氣時間延長，甚至撤機困難，從而延長了患者住ICU的時間。因此，醫護人員應嚴格掌握撤機指征，符合撤機條件時應盡快撤機，以免因機械通氣時間的延長增加下呼吸道感染的風險。

總之，VAP的危害已得到廣大醫務人員的共識。因此VAP的防護重點應在于從各種角度剖析其相關因素，以便為有針對性地進行護理干預提供依據，并制定正確有效的預防性護理對策［10］，有效地控制VAP的發生。

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［10］ 杜 娟.呼吸機相關性肺炎相關因素分析及護理［J］.齊魯護理雜志，2007，13(13):111 －112.