低分子肝素對中老年骨折患者下肢深靜脈血栓形成的預防作用

王建新，薛濱勇，蘇 艷

（遼河油田中心醫院骨外科1、藥劑科2，遼寧 盤錦 124010）

深靜脈血栓(DVT)形成是指血液在深靜脈腔內不正常地凝聚，堵塞血管管腔，導致靜脈回流障礙。靜脈血栓形成是骨折手術后常見嚴重并發癥，對于中老年骨折患者的影響尤重。若不及時處理，會引起患者臟器如肺、腦、心血管栓塞，導致極為嚴重的后果[1]。傳統預防DVT方法有早期活動、足底泵等機械運動方法，本研究對低分子肝素等預防DVT效果進行分析，并與傳統方法比較，探討抗凝藥物預防DVT的作用，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均為我院骨傷科住院患者。2000年6月至2005年6月骨折患者240例，平均(56.3±5.3)歲，上肢骨折43例，下肢骨折144例，脊柱骨折53例；2005年7月至2010年6月骨折患者276例，平均(57.3±5.5)歲，上肢骨折49例，下肢骨折157例，脊柱骨折70例。均行骨折內固定或外固定術，術后患肢制動或全身臥床制動。

1.2 預防方法 (1)2005年6月以前我科預防中老年骨折患者手術后下肢深靜脈血栓形成通過囑咐患者早期下床活動，不能活動者用長腿氣囊足底泵以促進血液流動，無條件使用足底泵者，借助CPM機活動踝關節及腿部肌肉，促進血液流動。同時禁止術后在小腿下墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，并多做深呼吸及咳嗽動作。(2)LMWH組在上述基礎上加用低分子肝素（LMWH），術前、術中、術后給藥預防。給藥方法：術前2 d開始用藥，患者仰臥位，根據體重予低分子肝素鈣0.3～0.4 ml皮下注射，注射部位為前外側或后外側腹壁的皮下組織內，左右側交替。每天一次，術后持續使用兩周。

1.3 評價方法 所有患者于術前1 d、術后兩周每天測量雙側小腿、大腿周徑，如有患肢彌漫性腫脹、疼痛，周徑較健側增加2 cm以上，則疑診DVT，行雙側下肢動靜脈彩超檢查，觀察有無DVT形成。患肢周徑增加1.0 cm以下者，暫不考慮DVT形成，周徑增加1.0～2.0 cm，明顯疼痛麻木者也行彩超檢查。術前及術后兩周均行凝血指標檢查。詳細記錄患者術中出血量、術中輸血量、術后引流量。

1.4 統計學處理 所有數據予統計學軟件SPSS13.0處理，計量數據比較用配對t檢驗或成組t檢驗，計數數據比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組中老年骨折患者術后下肢深靜脈血栓(DVT)形成發生率 單純機械運動組為15.8%(38/240)，LMWH組為1.4%(4/279)，DVT形成發生率機械運動組與LMWH組相比差異有統計學意義(χ2=6.34，P＜0.05)。

表1 兩組患者手術前后凝血指標變化

表1 兩組患者手術前后凝血指標變化

注：手術前兩組患者兩凝血指標比較，成組t檢驗*1P＞0.05。機械運動組手術前后凝血指標比較，配對t檢驗*2P＜0.05。LMWH組手術前后凝血指標比較，配對t檢驗*3P＞0.05。凝血指標前后差值組間比較，成組t檢驗*△P＜0.05。

單純運動組LMWH組240 276 33.5±4.2 33.3±3.4*1 23.8±2.5*2 34.2±2.3*3 9.7±2.3 0.9±0.2*△2.2±0.4 2.3±0.4*1 6.1±0.7*2 2.7±0.4*3 3.9±0.3 0.4±0.3*△

2.2 兩組患者手術前后凝血指標變化 表1顯示，手術后，單純運動組部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fig）均較前顯著增加，LMWH組APTT、Fig穩定，手術前后上述指標前后差值組間比較，差異有統計學意義。

2.3 兩組患者出血相關指標比較 表2顯示，兩組患者術中出血量、術中輸血量、術后引流量差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者出血相關指標比較

表2 兩組患者出血相關指標比較

注：組間t檢驗，*P＞0.05。

單純運動組LMWH組240 276 43.9±12.4 44.2±14.3*21.3±9.5 22.3±9.3*88.3±16.2 86.3±16.4*

3 討論

3.1 中老年患者骨折術后DVT形成機制 DVT的形成原因包括血管內膜損傷、血流速度減慢、血液高凝狀態等方面[2-3]。筆者結合臨床，總結中老年患者骨折術后DVT成因如下：(1)血管創傷。骨折本身可損害血管內膜，術中牽拉、鉗夾、結扎等操作均可損害血管內壁，麻醉、輸血等也會對血管內膜造成一定傷害。內膜損傷后膠原暴露起促凝作用，啟動內源性凝血途徑。(2)肢體制動。骨折術后中老年患者較多患肢制動，長期臥床至深靜脈血液流動緩慢，無肌肉泵作用而血液瘀滯。(3)血液黏稠。老年患者體液減少，手術前禁食水，術中、術后大量失血，組織液體滲出均可致血液濃縮黏稠，導致血栓形成。此外骨水泥植入后反應，損傷血管內皮，啟動凝血機制均是DVT的成因。了解中老年患者DVT的形成原因是采取針對性預防措施的基礎。

3.2 LMWH預防DVT的效果 LMWH是低分子量硫酸氨基葡聚糖，分子量為4 000～5 000，可抑制凝血因子Ⅹa、Ⅱa，被血管內皮吸收后可導致組織纖溶酶原因子釋放，抗血栓作用明顯、持久，既降低凝血酶引起的血小板凝聚，又減少二磷酸腺苷對血小板凝聚的促進作用[4]，抗凝效果肯定且不與血小板結合，不易引起血小板減少，但仍有出血風險[5]。本研究通過大樣本統計證實，LMWH預防骨折術后DVT效果優于單純運動，LMWH組深靜脈血栓發生率為1.4%左右，遠低于單純機械運動的15.8%(P＜0.05)。原因是LMWH通過上述機制，及時扭轉了上述各種危險因素導致的血液高凝狀態和防止危險因素進一步發展成為致病因素。本研究數據顯示，單純機械組術后血液APTT仍較前大為縮短(d=9.7±2.3，P＜0.05)，而Fig則較前增加(d=3.9±0.3，P＜0.05)，血液的高凝狀態導致患者在危險因素作用下更容易出現DVT，而LMWH則可很好地防止上述不良情況的出現，維持手術前后凝血指標于穩定正常水平(P＞0.05)，從而大大降低了DVT的發生率，進一步證實了和解釋了LMWH在預防骨折術后DVT的作用。

3.3 LMWH預防DVT的安全性 預防DVT的最關鍵問題就是預防措施的安全性，具體來說即是否增加出血風險以及增加多少。低分子肝素可抑制體內外血栓形成，但不影響血小板聚集，也不影響纖維蛋白原與血小板的結合，且其抗血栓形成活性強于抗凝血，因此在出現抗血栓作用的同時出血的危險性很小[6]。而且LMWH能激活纖維蛋白酶原為纖溶酶，水解纖維蛋白溶解血栓，改善血液黏度，增加血管壁抗血栓作用，而不干擾血管內皮細胞其他功能，不會增加血管的通透性。本研究數據顯示，無論應用LMWH與否，患者術中出血量、術中輸血量、術后引流量差異均無統計學意義(P＞0.05)，證實了低分子肝素臨床的合理應用并未增加出血的風險或者帶來更高的止血、輸血代價。而且LMWH與血漿蛋白結合力低，半衰期長，且對脂質代謝影響較小，皮下給藥無需檢測凝血狀態，應用方便，在臨床應用有積極前景。總之，低分子肝素干預預防中老年患者骨折術后DVT形成效果確切，可顯著降低骨折術后DVT形成發生率，安全性好，值得進一步探討推廣。

[1]劉 軍,王慧敏,許樹柴,等.下肢深靜脈血栓形成的防治研究概況[J].中國中醫骨傷科雜志,2005,13(5):75-78.

[2]關振鵬,呂厚山,陳彥章,等.影響人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床風險因素分析[J].中華外科雜志,2005,43(20):1317-1320.

[3]Chandrasekaran S,AIiaretnam SK,Tsung J,et a1.Early mobilization after total knee replacement reduces the incidence of deep venous thrombosis[J].ANZ J Surg,2009,79(7-8):526-529.

[4]吳學軍,金 星,郭培明.下肢深靜脈血栓后綜合征預防措施的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2006,15(5):338-342.

[5]陳華蘋,李芬芳,孫惠萍,等.氣壓配合下肢關節康復器預防全髖術后下肢深靜脈血栓形成的療效觀察[J].中國臨床保健雜志,2009,12(5):536.

[6]李江濤,齊尚鋒.低分子肝素防治下肢深靜脈血栓形成研究進展[J].遼寧醫學院學報,2009,8(30):373-374.