曲美他嗪改善擴張型心肌病患者心功能的臨床研究

陸健

擴張型心肌病(DCM)主要表現為心臟擴大、慢性心力衰竭、心律失常，最終導致病情惡化，曲美他嗪作為新型的抗心肌缺血、改善心肌能量代謝的藥物，在臨床中得到越來越廣泛的應用，但對DCM的療效報道甚少。我院對部分擴張型心肌病患者在常規治療的基礎上予以曲美他嗪治療，取得良好的療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 全部病例經過詳細體格檢查、超聲心電圖、胸部X光檢查、心電圖等方法排除了冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、先天性心臟病、病毒性心肌炎和心包疾病，均符合WHO/ISH制訂的DCM診斷標準，均并發充血性心力衰竭，采用隨機法分為兩組，治療組30例，其中男16例，女14例，年齡35～70(平均48.5)歲，用藥時心功能(按NYHA分級)Ⅱ級12例，Ⅲ級13例，Ⅳ級5例;對照組30例，其中男18例，女12例，年齡36～71(平均49.5)歲，用藥時心功能Ⅱ級11例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例，兩組均無嚴重的竇性心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘、低血壓等，兩組患者年齡、性別、心衰程度也相似，具有可比性(P＞0.05)。1.2 方法 對照組:給予洋地黃、利尿劑及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEl)等常規抗心衰治療。治療組在上述治療的基礎上加用曲美他嗪(商品名:萬爽力，由法國施維雅藥廠生產)20 mg，3次/d，兩組療程均為6個月。觀察兩組治療前后臨床療效、6 min步行試驗及超聲指標值:左室舒張末期內經(LVD)、左室收縮末期內經(LVS)、射血分數(EF)，每搏量(SV)、每分鐘心排血量(CO)。

1.3 療效判定標準 顯效:①心功能改善≥2級。②心影縮小，心電圖改善顯著;有效:心功能改善≥1級，以上癥狀減輕或肺部啰音減少;無效:治療后癥狀、體征不變、加重或死亡。

1.4 統計學分析 采用SPSS 14.0軟件進行數據處理，數據以均值±標準差(x±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 對照組30例治療后顯效8例，有效13例，無效9例，總有效率70%;治療組30例治療后顯效11例，有效17例，無效2例，總有效率93.33%。治療組療效明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后6 min步行距離比較 見表1

2.3 超聲心動圖的改變 兩組治療前后超聲心動圖改變 見表2

表1 兩組治療前后6 min步行距離比較(m)

表2 兩組治療前后超聲心動圖的改變

2.4 不良反應 1例服藥1周后出現輕微腹脹，給予口服多潘立酮，其他受試者對曲美他嗪的耐受性良好，未出現與藥物相關的不良反應，堅持全程用藥。治療前后血尿常規、肝腎功能無明顯變化。

3 討論

DCM患者因心肌病變各房室腔擴大，二尖瓣、三尖瓣環增大，心肌心內膜纖維化，心臟收縮功能障礙，心排血量減少，心臟殘余量增多，左室舒張增高，肺循環與體循環淤血，產生頑固性、慢性心力衰竭。由于神經內分泌因子的長期慢性激活導致心肌結構、功能、表型的變化，臨床表現為心肌質量、心室容量的增加及心室形狀的改變，即心室重塑，同時加重心肌損傷，心功能惡化，而心室重塑，心肌損傷，心功能惡化又進一步激活神經內分泌因子，形成惡性循環［1］。同時CHF存在心肌缺血、缺氧、心肌細胞的能量供應絕對或相對不足，能量的利用障礙終將進一步導致心肌細胞壞死，心肌細胞減少，使心肌總體收縮力下降，心肌纖維化又使心室順應性下降，心室重構更明顯［2］。所以對于CHF，除了血流動力學紊亂、神經內分泌激活外，能量耗竭也是臨床所迫切需要解決的問題［3］。

近年來認識到心力衰竭患者存在心肌能量代謝障礙，心肌細胞能量代謝失調是充血性心力衰竭的病理生理機制之一，曲美他嗪是一種優化心肌能量代謝，具有獨特作用機制的抗心肌缺血藥物［4］，能選擇性抑制線粒體酶，有效抑制心肌缺血時游離脂肪酸的β氧化，促進葡萄糖有氧氧化，使缺氧狀態下的心肌細胞更有效地利用有限的氧產生ATP，并促進糖分解和有氧氧化偶聯，避免細胞酸中毒，防止鈣離子超載;同時促使游離脂肪酸合成磷酯，保護心肌細胞膜，促進心肌細胞功能恢復，發揮基于優化線粒體能量代謝的心肌保護作用，通過提高氧的利用效率來滿足心肌細胞對氧的需求，達到改善心力衰竭的作用［5-7］。本研究應用曲美他嗪治療后患者的LVEF、CO、SV 顯著增加，LVD、LVC均明顯下降，顯示了其良好的改善心功能作用。說明了在常規治療基礎上加用萬爽力長期治療，可能通過促進葡萄糖氧化產生更多ATP，增強心臟收縮功能，且可減少酸中毒，減少鈣超載，增加細胞膜磷脂合成，保護細胞膜，有助于防止左室進一步擴張，減少心力衰竭發作加重，進而改善左室重塑及心肌復極差異，改善心功能及降低嚴重室性心律失常發生率進而降低死亡率［8］。6 min步行距離是較好地反映心功能狀態及運動耐受力的試驗，本文研究結果表明，治療組患者治療后6 min步行距離較對照組有顯著增加，明顯地提高DCM心力衰竭患者的心功能耐量活動，有效提高生活質量［9］?？偨Y本研究，曲美他嗪治療擴張型心肌病療效顯著，無明顯不良反應，是一種安全、有效方法，將成為治療原發性擴張型心肌病一種新的治療手段，值得臨床上推廣應用。

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