表格式創傷骨科護理記錄單電子化臨床應用評價

韋白楊 黃秋環 黃艷青 黃美秋

我院是一所位處桂西的三級甲等醫院，隨著新農合與醫療保險政策的出臺，醫院每年住院人數明顯增多，在編護士相對不足，護士身兼臨床醫療與帶教雙重任務，工作量急劇增加。在臨床工作中護士要花費大量的時間和精力書寫護理病歷，大大耗費了護士直接為患者服務的時間［1］。我院自2003年將IS09000質量體系標準運用于護理質量管理實踐以來，作為護理系統通用和專用作業指導書之一的護理記錄書寫規范進行不斷的改革和完善［2］，隨著優質護理示范工程的深入開展，為了讓護士把更多的時間用在直接為患者護理的工作上，我院又將表格式專科護理記錄單進行電子化編程錄入。2010年4月，我科作為醫院優質護理示范工程試點病房，將原先應用的創傷骨外科表格式護理記錄單進行了電子化設計并試運用了電子病歷系統模塊。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年l0月至2011年3月在我院創傷手外科住院行骨股骨折手術的患者160例為對象，按護士包干責任制分組法進行分組:責任一組為試驗組，責任二組為對照組，試驗組和對照組各80例。兩組患者的診斷、治療方案、護理級別、平均住院日差異均無統計學意義。

1.2 電子表格式護理記錄單的設計與實施

1.2.1 電子表格式護理記錄單的設計 根據衛生部2010年出臺的關于護理文件書寫要求的文件精神，即簡化書寫，盡量表格化、客觀、真實［3］的原則，按《病歷書寫基本規范(試行)》和創傷手外科護理專業特點，我們進行記錄模板的設計。護理記錄單楣欄上體現患者的生命體征、專科觀察要點、健康教育項目、特殊情況記錄及護士簽名等內容，由醫院計算機網絡中心工程師進行結構模板的編程，并做好各種維護模塊，電子表格式護理記錄單見表1。

表1 表格式創傷骨科護理記錄單

1.2.2 電子表格式護理記錄單的應用方法 試驗組由責任護士運用電子編程的表格式創傷骨科護理記錄單進行錄入，使用時護士只需在計算機上點擊添加護理記錄模板，采用自由結構式錄入或在維護的模塊中選取合適的內容，在相應的護理表格上錄入即可完成護理文書的記錄、保存和簽名工作。護理表格內容格式的設定，客觀、實時地將患者的病情表現、護理措施、效果評價以及病情的轉歸，準確地在護理記錄單上體現。對照組采用原表格式的護理記錄單手工書寫。兩組護士各自記錄每次書寫的時間，最后由課題組成員統計患者從住院到出院每份護理記錄所用的總時間即為書寫每份護理記錄使用的時間。

1.3 觀察評價指標 觀察兩組患者護理記錄時護士書寫所使用的時間、記錄內容的完整性、專科觀察重點、時效性等。根據護理文件書寫質量評分標準進行評分，90分以上者為“好”，80～89分為“一般”。

1.4 統計學方法 實驗數據用SPSS 16.0軟件包分析，計量資采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組護士書寫每份護理記錄所使用的時間比對照組少，觀察記錄內容的完整性、專科觀察重點及時效性均比對照組好，差異有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)，兩組書寫護理記錄情況比較見表2。

表2 兩組患者護理記錄書寫質量比較

3 討論

3.1 隨著信息技術的普及和快速發展，基于紙張的醫學病歷已經不能適應現代醫學的需求［4］，電子病歷以書寫快捷、格式規范、記錄清晰等特點，將傳統的紙質病歷完全電子化并超越紙質病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統計、數據交換等功能，在臨床護理工作中充分體現了它的先進性［5］。我科設計的護理記錄表格在計算機上貯存大量的常用護理記錄信息，操作者可根據需要選擇、修改，便可完成病歷的書寫，在臨床應用中方便、快捷、書寫規范、格式統一。

3.2 護理電子病歷減少了手工書寫中存在的錯誤，提高了護理病歷記錄質量。臨床護理電子病歷是將計算機網絡技術和信息技術應用于臨床護理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進質量為目的的信息系統［6］。在全院護理質量交叉檢查中，護理記錄書寫出現問題頻率最高的是字跡潦草、涂改、錯漏、項目不完整，書寫不規范等問題。而電子護理病歷的應用，使記錄的格式、用語得到規范，有錯漏時均可在計算機上進行即時修改。每日責任組長、護士長對護理記錄進行審閱，從而提高了護理文書質量。

3.3 通過統一制作的模板，規定書寫項目、內容、時間、專科觀察重點等，使電子表格式記錄直觀、信息完整，一目了然，表格中所列各項監測項目作為護士病情觀察的指南，能使年輕護士、實習護生在短時間學會創傷骨外科的觀察護理重點。解決了她們由于專科理論知識缺乏，語言表達能力不強、醫學術語不準確、對專科護理重點不能書寫準確、到位等問題，電子表格式記錄對他們具有指導性作用。表2顯示，試驗組書寫的護理記錄內容的完整性、專科觀察重點、時效性均比對照組好，說明電子表格式護理記錄單既能動態的反映病情變化，又能客觀、及時、全面、準確地記錄患者的情況。

3.4 信息資源共享，減少糾紛。通過醫生和護士工作站，只需點擊該患者圖標，護士就能方便的查看醫生的病程記錄，醫生也能快速地了解所分管患者的護理信息，及時掌握患者的病情變化，達到患者信息資源共享，并能保持醫護記錄的統一性，避免因醫護記錄相矛盾而引發的醫療糾紛。

3.5 電子表格式記錄簡捷，縮短書寫時間。護士在書寫護理記錄時只需按照信息化程序的流程，在表格相應欄目內點擊確認所選數據或符號文字錄入，幫助護士在短時間內完成完整的護理文件記錄，縮短了書寫時間，從而提高了護理工作效率。表2顯示，試驗組護士書寫每份護理記錄所使用的時間比對照組少3～4 min，說明了電子表格式護理記錄單能提高書寫的速度，縮短書寫時間。將臨床護士從繁瑣的病歷抄寫中解脫出來，使其有更多的精力與時間護理患者，將護士的工作時間真正用于護理患者，是實施護理電子病歷的目標［7］。

3.6 電子病歷具有可靠的安全性。采用公開密鑰技術、數字簽名技術、數字驗證技術，做好用戶權限管理策略，實行電子病歷分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級授權，防止電子病歷信息不恰當過度使用［8］。我院電子病歷系統采用了電子簽名，設定醫護人員的權限，制定嚴格的電子病歷管理規章制度，定期維護系統硬件，升級系統軟件，嚴禁外部移動設施接入電子病歷系統等措施，為人為篡改提供了安全保障。

實踐證明，電子表格式護理記錄單以操作簡單、書寫快捷、格式規范、記錄清晰、時效性強、可在線保存、隨時查閱等優點，減少護士書寫病歷的工作量，臨床應用效果明顯優于手寫護理記錄單，提高了護理病歷書寫的效率和質量，實現了護理文件書寫信息化管理。

［1］ 許忐霞，陳風，盧曉來，等.開展護理記錄質量評比規范護理記錄書寫.解放軍醫院管理雜志，2008，15(4):324-325．

［2］ 黃芳艷，羅琳雪，等.表格式護理記錄單的應用效果.中華現代護理雜志，2009，30(15):3119-3120．

［3］ 中華人民共和國衛生部.衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知，2011:01-19．

［4］ 虞崢蠑.電子病歷臨床應用現狀及有關問題的探討.浙江中西醫結合雜志．2000，10(9):562-563．

［5］ 伍軍姣，楊愛民.護理電子病歷常見問題分析及對策.吉林醫學，2007，28(2):195．

［6］ 石蘭萍，譚麗君，陳惠燕.護理電子病歷的臨床應用研究.全科護理，2009，7(3):609-610．

［7］ 高學診，賈艷慶，繩晉雅.護理電子病歷缺陷及對策.臨床醫藥實踐，2010:9A(19):705．

［8］ 王炳勝，王景明，蘇小剛，等.電子病歷質量問題及對策.解放軍醫院管理雜志，2008，15(8):768-769．