淺談盆腔粘連研究的現狀與發展

(黃山市人民醫院婦產科，安徽 黃山245000）

盆腔粘連不僅是急性腸梗阻最常見的原因，還與20%左右的婦女不育有直接關系，也可能引起性生活不適和慢性盆腔疼痛等。據初步統計，2／3開腹術患者中發生盆腔粘連。而且，大部分盆腔內粘連的患者癥狀很隱蔽。根據手術類型和病理報告，手術醫生很難判斷患者可能會出現粘連的情況。筆者結合臨床實際就盆腔粘連發生機理、治療現狀以及有效預防等方面分析如下。

1 盆腔粘連的發生機理

粘連是腹膜對損傷的特殊生理反應，而纖溶酶原激活劑與其抑制劑的平衡與否對粘連的形成至關重要[1]。腹膜的愈合不同于皮膚，不需要互相貼近，但如果局部腹膜受損5～6d后，完全被穿過創面增生的間皮塊覆蓋，容易導致整個損傷表面發生上皮化[2]。

盆腔粘連的發生原因較多，主要包括腹膜、盆腹腔器官漿膜的損傷、缺血和感染誘發的局部炎癥反應等。這可能是因為機械性損傷如牽拉等原因引起的，或是物理性損傷，如熱損傷、電灼損傷等，也可能是因為感染、異物和過敏反應等[3]。另外，腹膜炎、盆腔炎或腹膜透析等疾病和治療本身也能導致盆腹腔粘連[4]。

腹膜損傷后的愈合是一個復雜的炎癥反應過程，它是直接從創傷表面發生間皮化[5]。纖維化和間皮細胞的再生啟動了該修復愈合過程。腹膜損傷后，受損區域首先被炎癥細胞浸潤，經趨化因子參與和誘導，多形核細胞、淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞被吸引至炎癥部位，抑制局部纖溶系統，致使纖溶酶原激活抑制劑(PAI）增多，纖溶活性明顯下降。

一般來說，粘連的形成主要取決于凝血酶和纖溶酶之間的平衡。凝血酶的主要功能是激活纖溶酶原成為活性纖溶酶，而纖溶酶的活性主要取決于組織型纖溶酶原激活物(t-PA）和纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的相對水平。在受損腹膜的愈合過程中，重新建立t-PA和PAI-1的平衡常常傾向于粘連，纖維間質往往不能及時溶解并轉化為更致密、富含膠原的粘連帶，從而形成盆腹腔粘連，甚至還伴有嚴重的并發癥。

2 盆腔粘連的臨床表現

盆腔粘連為婦科常見病，按照發病過程可分為慢性粘連和急性粘連。慢性粘連的患者主要表現為全身癥狀多不明顯，有時可有低熱，容易有疲勞感，下腹部墜脹及腰骶部酸痛，病程較長，較為隱蔽，不易察覺。而急性粘連最常見的癥狀是盆腔疼痛，據統計，26%的盆腔疼痛婦女原發病是因為盆腔粘連癥。另外，腸梗阻可能是急性粘連的一種表征，由于粘連與粘連帶壓迫，就可能會引起腸折疊扭轉而造成梗阻。盆腔粘連患者一般由于盆腔內有瘀血，還可能會出現月經量增多，卵巢功能被破壞而導致月經失調，或出現不孕現象，因為盆腔粘連能夠改變盆腔解剖結構，影響輸卵管蠕動，容易導致輸卵管阻塞或阻止卵泡破裂而引起不孕。

3 盆腔粘連的基本治療策略

盆腔粘連的治療主要包括：一般療法、藥物輔助治療和機械性輔助治療三種基本方案。

3．1 一般治療

積極向患者進行健康宣教，打消患者的各種顧慮，培養和增強患者康復的信心，注重加強營養衛生和鍛煉身體等來提高身體抵抗力。

3．2 藥物輔助治療

針對盆腔粘連的發病特點，與臨床治療相結合，運用我國傳統的中醫學辯證施治，采用中藥的獨特配方，促進盆腔局部的血液循環，改善組織的營養狀態，提升局部的新陳代謝，促進炎癥的吸收和消退，其臨床效果顯著。如羅元愷中藥輔助治療盆腔粘連，對盆腔粘連嚴重的患者行婦科手術后加用中藥治療，術后康復快，抗生素應用少，術后并發癥發生少[6]。

3．3 機械性輔助治療

本著創傷小的原則，一般建議在腹腔鏡下進行盆腔粘連松解術。具體對大網膜與子宮、附件、盆側壁粘連等進行松解。通過腔鏡手術不僅能判斷粘連的類型和程度，還能掌握粘連的堅韌度。一般來說，膜性粘連和纖維肌性粘連可以在腹腔鏡下進行分離或通過手術剪除；而結締組織樣致密粘連需要在B超的監護下進行電切分離。術后再使用大量生理鹽水等沖洗腹腔，然后以醫用屏障物涂抹盆腔、子宮、附件粘連面，預防再次粘連。

4 盆腔粘連的有效預防

盆腔粘連的預防應考慮以下三個因素：不干擾腹膜的正常愈合、不影響其免疫功能以及經濟合理。理論上，通過減小腹膜的損傷面、減少創面的炎癥反應、減少異物污染、促進纖維蛋白的溶解和建立屏障等都是降低粘連的有效方法。目前主要有三種防治粘連的途徑。

一是精湛的醫術。精湛的外科技術是預防粘連的一項措施，包括最小程度上的組織創傷、最佳止血、降低感染風險、盡可能避免污染及外源性物質，以防止過多的纖維蛋白沉積，促進纖維蛋白溶解。另外，在手術過程中盡量遵循微手術原則，減少腹膜損傷，降低組織缺氧的程度并促進纖維蛋白溶解，進而有效減少粘連的發生。

二是建立生物物理屏障。在創傷面建立的生物物理屏障能夠覆蓋創傷的表面，迫使有粘連傾向的組織進行分離，加快間皮愈合，從而有效地預防粘連。目前，生物物理屏障主要包括機械屏障和溶液屏障兩大類，其中機械屏障按照屏障物能否被機體吸收又分為可吸收的機械屏障和不可吸收的機械屏障。不可吸收的機械屏障應用于臨床上的時間較早，主要包括天然和人工合成屏障膜，因生物相容性較差而較少使用。可吸收的機械屏障主要包括氧化再生纖維素、生物可吸收防粘連膜、可降解抗組織粘連膜、纖維蛋白片和聚丙交酯聯合乙交酯制成的毫厘纖維膜(PLGA）等。它可以在不影響傷口的正常愈合條件下調節纖維組織形成。具體屏障物性能不一，如機械強度、組織粘附性和存留時間等，可以滿足不同的使用需求。而溶液屏障在腔鏡手術操作方面具有明顯的優勢。主要涉及高分子量葡聚糖(32%右旋糖酐70）、羧甲基纖維素(CMC）、透明質酸(HA）及其衍生物、4%的艾考糊精(ADEPT）、無熱原可吸收凝膠(Oxiplex）和外源性磷脂酰膽堿等幾類。

三是醫學干預。一般包含干預炎癥過程及纖維的形成和降解兩個方面。在炎癥的干預上，廣譜抗生素的應用比較普遍，且療效較為明顯。但研究發現，抗生素腹腔灌注后可能導致粘連不減反增的現象，因此抗生素不能作為單一的制劑來預防粘連。由于纖維性修復首先通過肉芽組織增生，溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其它異物，并填補組織缺損，以后肉芽組織轉化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，這種修復便告完成。纖維性修復的干預則主要通過纖維蛋白溶解藥、抗凝血藥、他汀類藥、己酮可可堿和纖溶酶原激活物(PA）等來干預纖維的形成和降解，以達到防止粘連的目的。

盡管國內外很多專家和學者對盆腔粘連機制和抗粘連制劑等方面進行了很多的研究和探索，但目前尚無公認的抗粘連方案，因此，盆腔粘連的預防是一個長期的研究課題。進一步深入研究粘連形成的機制將有利于改善粘連的防治效果。對于從事婦產科工作的臨床醫生來說，保留育齡婦女的生育能力是預防粘連的首要目標。隨著對其基礎研究的進一步深入，不斷擴大婦科手術后粘連的防治范圍是趨勢所在。目前，建立屏障技術廣泛應用于術后粘連的預防上，隨著生物療法和臨床藥理學在動物實驗上獲得更多的成功，聯合預防策略將在抗粘連方面顯現出獨特的優勢。

[1]Hellebrekers B W，Trimbos-kemper T C，Trimbos J B．Use of fibrinolytic agents in the prevention of postoperative adhesion formation [J]．Fertil Steril，2000，74(2）：203-212．

[2]Dizerega G S．Contemparary adhesion prevention [J]．Fertil Steril，1994，61(2）：219-235．

[3]Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine，Society of Reproductive Surgeons．Pathogenesis，consequences，and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery [J]．Fertil Steril，2007，889(21）：1-26．

[4]Condon E T，Cahill R A，O’malley D B，et al．Evaluation of postoperative peritoneal adhesion formation following perioperative nicotine administration [J]．J Surg Res，2007，140(1）：135-138．

[5]蘭義兵．婦科手術后粘連發生機制及防治研究進展 [J]．國際婦產科學雜志，2010，37（3）：179-182．

[6]羅元愷．中醫婦科學 [M]．上海：上海科學技術出版社，2005：328．