中醫藥干預骨科術后深靜脈血栓形成的研究

吳 宇，馬 勇，魯俊山

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046)

深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈內不正常地凝結,堵塞靜脈血管，引起靜脈血液回流障礙，造成深靜脈功能不全。如果血栓部分或全部脫落，隨血液循環堵塞血管而造成栓塞，可繼發致死性肺動脈血栓栓塞癥(PTE),是骨科圍手術期致殘率、病死率高的并發證之一[1]。骨科大手術都是高危和極高危的手術，術后極易發生DVT,有報道[2]，我國未采取預防措施的骨科大手術術后深靜脈血栓形成并發率高達35%～68%。因此，骨科手術后采取必要的防治措施，是一個值得深入研究的重要課題,現將近年來中醫藥干預DVT形成的研究作一歸納。

1 病因研究

DVT的發生有3大因素，即靜脈血流滯緩、高凝狀態和靜脈壁損傷，歷來為學術界所公認。骨科大手術患者由于手術或外傷導致靜脈壁損傷和血液高凝狀態，術后臥床導致血流緩慢，極易引起DVT的形成。另外,Pitto等[3]的研究證實骨水泥及股骨假體置入導致髓內壓增高，這也是發生DVT的高危因素。引起DVT的危險因素還包括體質量指數，特別是高齡患者更不容忽視[4]。祖國醫學認為，DVT屬“腫脹”“瘀血流注”和“血瘀”等范疇。大多數學者[5-7]認為，瘀血阻于脈絡是本病的基本病機，而有些學者認為該病在瘀血的基礎上，強調“濕熱”。骨科手術術后DVT多是由于術中損傷脈絡，瘀血停滯于脈絡,氣機運行不暢所致。

2 藥物干預現狀

2.1 單一中藥干預 骨科術后患者氣血虛弱，血行不暢，瘀血阻滯，水失健運，郁久化熱，濕、熱、瘀、虛相互為患，是其主要病理特點，瘀血阻絡貫穿于疾病的始終，是病機之關鍵,故立清熱利濕、祛瘀通絡為治療大法。金翔等[8]通過對人工股骨頭置換患者使用活血通絡湯干預DVT形成的研究,認為活血通絡湯能夠干預人工股骨頭置換后深靜脈血栓形成，其療效與低分子肝素相當，且具有較好的安全性，值得臨床推廣應用。活血通絡湯不僅能夠抑制CD54的表達增多，改善血管內皮細胞在缺氧條件下的細胞黏附性，從而對血管內皮細胞起到保護作用[9],而且能改善血流動力學指標、抗血小板聚集及體外血栓形成[10]。故活血通絡湯能有效防治深靜脈血栓形成，是其通過降低血小板聚集率、血液黏度，抑制血管內皮細胞損傷等發揮作用[11]。陳志龍等[12]通過消腫止痛合劑干預骨折術后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察的研究，認為消腫止痛合劑可干預下肢骨折術后DVT形成，使用安全、有效。陳進凡等[13]通過實驗室研究認為 消腫止痛合劑可明顯降低全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細胞聚集指數，從而改善血液高凝狀態，提高靜脈血流速度，緩解血流瘀滯，抑制血栓形成，降低術后DVT發生率。

口服中藥湯劑更能對癥治療，但中藥湯劑制作麻煩，味道也不好，很難在臨床推廣使用。中藥提取物是從中藥中提煉而成，是中藥現代化的結果，其藥效更確切，應用更方便，患者更容易接受。吳淮等[14]通過臨床研究應用血栓通于髖部骨折術后患者，發現應用血栓通干預下肢深靜脈血栓的療效優于低分子肝素鈣，臨床用藥方法簡單、安全?！侗静菥V目》載：三七主“止血、散血、定痛”。黃元御《玉揪藥解》稱：“和營止血，通脈行瘀血而斂新血”，具有止血和活血化瘀之雙向調節功能，能改善血液濃、黏、聚、凝狀態。血栓通注射液能明顯降低血液黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原含量，從而有效改善血液的高黏滯狀態，從而起到干預深靜脈血栓形成的功效[15]。

2.2 中西藥結合干預 根據中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南,臨床干預DVT形成的藥物為普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑。固定劑量的肝素作用有限,利伐沙班應用方便，與低分子量肝素相比能顯著減少靜脈血栓發生，且不增加出血風險[16]。但利伐沙班應用于臨床的時間還較短，臨床報道較少，對其有效性、安全性及其他相關不良反應尚需進一步研究[17]。華法林是美國目前使用最多的抗凝藥物之一[18]，為一種口服藥物，價格低廉。但使用方法復雜，而且與許多藥物有相互作用，增加了潛在危險。低分子肝素被國內外學者公認為是劑量單一、使用方便且療效肯定的首選藥物[19]，低分子肝素(LMWH)比肝素具有更高的生物活性、更長半衰期和更持久抗凝作用[20]。LMWH與肝素相比有較強的抗血栓作用，出血的不良反應少、利用度高，故在臨床得以廣泛應用。

但是既使使用預防指南建議的藥物進行干預，DVT的發生率在髖關節置換術后也高達16%，膝關節置換術后達3l%[21]。而且低分子肝素對有血小板減少史、有各種原因的出血或出血傾向，肝腎功能障礙、高血壓病史患者禁用，并且低分子肝素尚存在一定的毒副作用，因此單純應用低分子肝素其療效并不十分令人滿意。故將中醫藥與現代醫學的研究成果相結合,必將為干預DVT形成的研究開辟一條全新的道路。張付友等[22]通過觀察研究低分子肝素鈣聯合中藥丹參注射液干預下肢深靜脈血栓形成的臨床療效，認為中西醫結合干預下肢深靜脈血栓形成的療效明顯優于單用西藥，聯合用藥既可快速有效干預血栓形成，又可減輕組織腫脹，消退患肢水腫，恢復肢體功能。有利于早期功能鍛煉。黃性貴[23]通過觀察顧頻湯加減配合低分子肝素鈉干預下肢人工關節置換術后深靜脈血栓形成療效的研究，認為顧頻湯加減配合低分子肝素鈉能有效促進下肢靜脈回流，消除腫脹，改善患者術后高凝、高黏狀態,可以更有效降低下肢人工關節置換術后DVT的發生率。研究者采用西醫辨病與中醫辨證論治有機結合，根據中醫理論詳查病機，依據本病的特點，選擇中醫特點的切入點，藥效互補，相得益彰,有效地干預了DVT的發生。李江偉等[24]應用銀杏達莫注射液聯合低分子肝素納干預髖、膝關節置換術后深靜脈血栓的形成，結果顯示銀杏達莫注射液聯合低分子肝素鈉不僅能降低髖、膝關節置換術后下肢DVT的發生率,并且能改善血液高凝狀態，延長APTT、PT，研究者認為銀杏達莫注射液和低分子肝素鈉聯合用藥即發揮了低分子肝素鈉起效迅速、療效顯著的優勢，又發揮了銀杏達莫注射液扶正祛邪、活血化瘀之功效，兩者相互為用，減少了低分子肝素鈉的用量，降低其毒副作用，銀杏達莫注射液起到減毒增效的意義，共同達到治療的目的。

3 討論

近年來，骨科術后DVT的發病率持續上升，若得不到及時、正確的治療,常會造成下肢腫脹不退、色素沉著、皮炎、慢性潰瘍、下肢深靜脈曲張以及肢體壞死，嚴重者可引起致死性肺栓塞[25]。干預深靜脈血栓形成是一項復雜而重要的工作，西醫根據《指南》指導進行，而不盲目，并且規范、安全，利于觀察。中醫藥干預，體現祖國醫學治未病的思想，不治已病，治未病，預防很重要。中醫干預下肢深靜脈血栓形成，注重審證求因、辨證施治，特別是活血化瘀藥物有抗血栓形成及改善血流變的作用，在調節人體凝血機制、加快血栓溶解、機化、再通及側支循環建立方面，有著可靠的療效；在安全性方面，優于西藥。但是中藥起效較慢，易錯過最佳治療時間。中西醫結合干預DVT的形成較單一中藥或西藥效果更好,中醫學的精髓及優勢在于整體觀念和辨證論治，而現代醫學DVT機制的研究也證實，DVT的發生與年齡、生理狀況、疾病及用藥的影響、基因的缺陷等多種因素密切相關，因此將中醫藥學理論與現代醫學的研究成果深入結合，可大大豐富DVT的防治手段,提高DVT的防治水平。但中西醫結合干預DVT形成的臨床研究仍然不多，如何將傳統醫學與現代醫學的結合向更深層次發展，將是今后研究的方向。

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