低位直腸癌低位前切除保肛術分析

胥廣才

低位直腸癌低位前切除保肛術分析

胥廣才

目的探討低位直腸癌行保肛術的可行性。方法對1999年12月～2000年12月間收治的26例低位直腸癌患者進行低位、超低位保肛術。結果所有患者手術過程進展順利，術后隨訪肛門優良率達92.3%，腫瘤術后局部復發率為11%，3年存活率為88.2%，5年存活率為69.5%。結論低位直腸癌行低位、超低位保肛術是可行的。

低位直腸癌；前切除術保肛

直腸癌術后局部復發始終是臨床中最棘手的難題之一。手術切除范圍不合理，尤其是肛側腸管切除長度不夠，是目前學術界公認的導致病人術后復發及轉移的重要危險因素。直腸癌按癌腫位置分為高位、中位及低位直腸癌，分別距肛緣10cm以上、7～10cm及7cm以下，而距肛緣5cm以下的直腸癌又稱為超低位直腸癌，對這一部位的直腸癌實行根治并保留肛門的手術稱為超低位直腸癌保肛術[1]。我院1999年12月～2000年12月間共收治26例低位直腸癌患者，對其進行低位、超低位保肛術，效果較好，現將結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的26例低位直腸癌患者中，男14例，女12例；年齡30～78歲，平均55.2歲；住院后經結腸鏡和病理臨床檢查確診為直腸癌。腫瘤下緣距肛緣5～8cm，平均為5.6cm。按照中國抗癌協會制定的大腸癌大體分型，以潰瘍型居多，共17例；隆起型9例。病理分型中，高分化腺癌8例，中分化15例，低分化3例。

1.2 方法

本組低位、超低位切除吻合分別為15例和11例。手法吻合19例，吻合器吻合7例。骶前放置引流14例。本組有3例術前曾接受放療，全組均行術中、術后輔助化療，7例加用術后輔助放療。

2 結果

所有患者手術過程順利，無手術死亡及嚴重并發癥發生。術后臨床病理分期中DukesA期7例，B期16例，C期3例。術后大便次數每日1～2次11例，占42.3%；3～4次13例，占50%，＞4次者2例，占7.7%。本組隨診5個月～11年，平均5.5年。6例已死亡，其中4例死于盆腔轉移（其中3例同時盆腔復發），l例死于肺轉移，l例死于心臟病。按Parker制定的標準，術后肛門功能優良率92.3%。腫瘤術后局部復發率為11%，術后3年和5年存活率分別為88.2%和69.5%。

3 討論

3.1 術前評估

早期直腸癌無明顯癥狀要靠檢查發現，某中年男性，反復便血，一開始認為是濕熱所致，該男子按有關說法，摘石榴樹上的葉子煮水喝，“將兩棵石榴樹的葉子摘光了，還是便血”。最終，該男子被確診為腸癌。大腸癌發病過程較長，完全可防可治，但由于早期無明顯癥狀，不易被人發現。但到一定階段，出現便秘、便頻、便血等癥狀時，八成直腸癌被誤診，不是自己誤判就是被醫生誤診。有患者誤診后錯誤治療半年以上才被發現，延誤了病情。

據介紹，針對我國最常見的低位直腸癌，最簡單易行的檢查方法就是直腸指檢，“舉手之勞就能確診”。近年來，隨著手術技術的改進,吻合器等手術器械及術前新輔助治療(術前放化療)的應用，低位直腸癌保肛手術率顯著增高。低位前切除或超低位前切除已成為目前常用的術式。但有關低位直腸癌保肛手術指征、術式選擇、手術并發癥防治等問題仍存在爭議。

3.2 臨床診斷

3.2.1 肛管直腸指診 肛管直腸指診可判斷腫瘤位置大小、環周度、壁在性、大體類型、有無合并梗阻、腫瘤浸潤深度及盆腔淋巴結轉移狀況。根據腫瘤硬度和可動性可分：黏膜內癌；黏膜下層癌；深肌層癌；腫瘤浸及其他臟器(前列腺、陰道、骶骨、盆腔壁)。

3.2.2 特殊檢查 直腸腔內超聲(EUS)判斷腫瘤浸潤深度和腸旁淋巴結有無轉移,準確率為75%～85%；盆腔CT可以判斷腫瘤有無浸透腸壁和其他臟器有無粘連浸潤,盆壁淋巴結轉移狀況,準確率在70%左右；MRI對軟組織分辨率高,可以判斷腸壁周圍脂肪浸潤和淋巴結轉移,明確腫瘤和血管關系；由于轉移淋巴結5mm以下約占60%，癌轉移腫大淋巴結難以和反應性增生炎性腫大淋巴結相鑒別。淋巴管內微小癌,結締組織內微小浸潤性癌結節，難以通過影像學鑒別診斷。必須結合術中具體情況決定保肛手術的適應性選擇。

3.3 手術注意事項

3.3.1 病例的選擇

保肛手術改善術后生存質量，首先,必須保證在根治腫瘤的前提下采用；其次，腫瘤在直腸的部位不應成為能否保肛的唯一標準，還應考慮腫瘤的分化程度及浸潤范圍等。操作時，于直腸殘端后壁及兩側壁各上一把皮鉗做結-直腸縫合，低位吻合可達到滿意效果；在充分游離降結腸和脾曲后，或盆腔寬大的女性，或體形稍瘦患者，超低位吻合口亦無困難[2]。而吻合器吻合與手法吻合療效無明顯差別。雙吻合器價格昂貴，操作不當，亦同樣會發生各種并發癥。本組超低位吻合11例，3例使用吻合器，手法吻合8例，其中6例為女性。

3.3.2 直腸系膜全切除

保證手術標本中的直腸系膜的完整無損，遠端系膜切除離腫瘤不少于5cm，遠端腸段切除離腫瘤不少于2cm。而直腸周圍組織的充分清除亦為減少術后局部復發的關鍵。本組3例復發，其中2例為C期，分析其原因屬于直腸系膜內復發，與沒有按TME原則進行手術有直接關系。證實了直腸系膜切除不足和直腸周圍組織清除不充分是術后局部復發的主要原因之一。

3.3.3 術后局部復發

TME操作原則對于提高手術療效，降低局部復發率和提高術后生活質量有重要意義。但TME并不能防止局部復發，因為局部復發還與患者的病程密切相關。分期越晚，復發率越高。如能輔以綜合治療可將局部復發率降至最低限度。本組26例均輔以術后化療，7例輔以放療，4例加用術后介入治療。由于直腸癌術后3年內復發的幾率最高，且常僅限于局部而無遠處轉移，多有再次手術根治機會。

眾所周知，長期以來，Miles術（腹會陰聯合切除術，需行永久性腹壁造瘺）是低位直腸癌手術治療的“金標準”，其依據主要有兩點：一是達到了根治目的，二是傳統技術無法完成直腸吻合。隨著人們生活水平的提高，對生活質量的要求也越來越高，不但要求根治，更要最大限度地保留肛門和功能。與之相對應，手術目標由單一的“根除腫瘤、挽救生命”變為“既挽救生命又保存功能”，也就是從原來追求“生命”變為“生命+生存質量”的雙重目標。近20年來，國內外經過大量的臨床病理學研究和大量的隨機對照臨床資料的遠期觀察結果，明確了兩個觀點[3]：（1）直腸癌遠端的切除長度＞2cm就已經足夠，（2）符合保肛手術適應癥的低位直腸癌不會因為施行Miles術而增加其5年生存率。換言之，只要手術適應癥掌握恰當，保肛或Miles術并不是低位直腸癌遠期效果的影響因素。近半個世紀以來，在外科處理低位直腸癌中，最大的進展之一就是吻合器的發明和使用，特別是1980年以后,Knight和Gfiffen發展了雙吻合技術以及Moran和Docherty等的三吻合技術，它不但減少了外科醫生的工作強度，提高了效率，更為重要的是使得保留肛門括約肌的直腸癌低位前切（LAR）和超低位前切（ULAR）成為了可能，提高了病人術后的生活質量。

[1] 曾家耀.低位直腸癌保肛術的臨床研究進展[J].廣西醫學,2004(12):102-104.

[2] 鄭才勇,聶洪剛,呂建,等.保肛術治療低位直腸癌21例臨床分析[J].西部醫學,2006(1):78-80.

[3] 陳利生.低位直腸癌保肛術的手術原則、方式及評價[J].大腸肛門病外科雜志,2004(4):63-65.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.025

225001 江蘇省揚州市第一人民醫院 (胥廣才)