髕骨環內固定治療髕骨粉碎性骨折臨床療效分析

王福順

髕骨骨折是臨床較為常見的骨折,據統計約占全身骨折的1.65%[1]，隨著現代交通工具的飛速發展及交通事故的頻發，由于直接暴力所致的髕骨粉碎性骨折，呈逐年上升的趨勢，而又因其是關節內骨折，對手術及日后的康復要求都比較高，所以我們一直在尋求一種既能恢復關節面平整，又操作簡便、固定牢靠的內固定器材，對此，我們于2009年3月至2010年3月采用髕骨環（天津市威曼生物材料有限公司生產）治療髕骨粉碎性骨折，均取得了較滿意的臨床療效，現總結報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 19例中男11例，女8例；年齡21～80歲，平均51歲；傷后至手術時間5h～3d。損傷原因中，交通事故傷9例，跪跌傷7例，打擊傷3例，均為直接暴力所致的新鮮粉碎性骨折，除一例為雙側髕骨骨折外，其余皆為單側閉合性骨折，無其他骨折合并及膝關節韌帶、神經、半月板等組織損傷。術前傷側膝關節正、側位X線片檢查明確診斷，按照Rockwood[2]分型Ⅱ型12例，Ⅲ型7例。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉，止血帶止血，取膝正中前縱形切口，逐層切開各層軟組織至損傷髕骨，清除骨折斷端嵌頓軟組織及關節腔內積血，直視下復位。以布巾鉗復位較大骨折塊并固定，后用雙10號慕斯線做荷包縫合，環扎髕骨，使較小骨折塊復位，通過髕骨兩側撕裂的支持帶裂口，以手指檢查關節面是否平整，待解剖復位后，選用合適的髕骨環，根據骨折粉碎情況，置入6～12枚固定鉤，先從較大的骨折塊開始，對稱安裝，縱向加壓，確保固定牢固可靠，拆除荷包縫合線，被動屈伸膝關節900～1000數次，檢驗其強度及穩定性。慶大鹽水沖洗傷口，修補關節囊撕裂部、裂傷的髕旁支持帶、髕韌帶、髕前滑囊等，逐層關閉創口。術后石膏托外固定兩周，1天后行股四頭肌等長收縮鍛煉。

2 結果

19例全部得到隨訪,隨訪時間為6個月至1年,平均8.5個月。隨訪內容為膝關節X線片和臨床檢查。X線片顯示8例術后12周愈合,7例術后15周愈合,4例術后18周愈合，其愈合時間與年齡成正相關。19例中無切口感染及皮膚壞死、內固定物外露病例。膝關節功能(術后8個月)根據Bostman[3]髕骨骨折療效臨床評分標準:優16例,良2例,一般1例,差0例，優良率達94.7%。

3 討論

對于髕骨骨折的內固定,其經典的固定方法是張力帶鋼絲內固定,國際AO學組早已經率先應用并且進行了全球范圍的推廣,通過將鋼絲置于適當的位置,可將造成骨折塊移位的分離力及剪切力轉變為骨折部位的壓應力[4]，在達到解剖復位的同時，滿足了骨折愈合彈性微動、應力的要求。但對于粉碎性骨折，因找不到合適的穿針位置，無法滿足張力帶的安裝要求，故不容易固定,且術后有很多病例出現克氏針松脫,張力帶失效,還有克氏針尾觸痛、甚至刺破皮膚引起感染等情況[5-6]。而鋼絲環扎內固法，雖然可以應用于粉碎性髕骨骨折的治療，但因其固定力僅限于二維空間，即僅來自額狀面的環形向心力，在術后早期的功能鍛煉中，常常因來自股骨髁所施加的矢狀位的應力而使復位的髕骨再次移位，從而使手術失敗。鎳鈦聚髕器固定法[7]是利用形狀記憶效應,具有多方向、向心性持續自動向骨端施加聚合加壓的能力,它的記憶縱向應力為30～40kg,一方面足以抵消張力,另一方面將記憶壓應力聚合于碎骨端以促進愈合,操作簡單,有利于早期功能鍛煉,適用于各種類型的髕骨骨折,尤其是粉碎性髕骨骨折。但鎳鈦聚髕器只有5個位置固定的功能爪,對于粉碎較重的髕骨骨折,其5個功能爪往往不能滿足多方位、多角度牢固固定的要求,使其應用范圍被局限，而且鎳鈦形狀記憶合金聚髕器在骨折愈合后拆除時也相當困難。而髕骨環的獨特設計，不但具有張力帶、鋼絲環扎及鎳鈦聚髕器各種內固定的優點,而且摒棄了上述內固定物受骨折情況限制、平面固定的缺點，其特有的呈放射狀的12個方向的固定孔裝鉤,可以在三維空間上滿足任何方向移位的粉碎骨塊復位要求,而且拆除方便。總的來說髕骨環固定具有以下的優點:(1)其具有張力帶的設計理念;(2)從三維空間上對髕骨進行環抱式復位，能對抗來自身體額狀位和矢狀位的應力；（3）位于髕骨表面操作,方便簡單,不鉆孔,不進一步損傷骨折塊，對髕骨的血供破壞極小;(4)術中根據骨折情況任意選擇固定鉤的數量、放置角度和放置位置;(5)術中可任意選擇二個固定鉤直線對稱加壓，避免產生壓力不均衡，或單鉤加壓固定，最大限度地避免了骨塊摘除，并且均為向心加壓，這樣可以使骨折向心靠攏，達到有效的復位和加壓固定;(6)適用于多種髕骨骨折，尤其是其他固定方法難予固定的粉碎性骨折;(7)其具有優良的生物相容性。

髕骨環內固定治療髕骨粉碎性骨折，不僅能夠做到固定堅強可靠,且能夠保持復位后的關節面平整,在對抗來自股四頭肌、髕腱及支持帶對骨折塊的牽引力的同時,能夠對抗屈曲膝關節時來自股骨髁的壓應力，這樣，術后可以早期進行膝關節的被動和主動功能鍛煉,減少股四頭肌萎縮及膝關節內、外粘連。同時屈伸膝關節使骨折間出現的微動,可以加速骨折愈合,大大降低髕骨骨折的致殘率而大大提升其生理功能的恢復。

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