微鈣化與非腫塊型乳腺癌的關系

周玉榮 耿進朝

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,臨床實踐中發現腫塊型乳腺癌較易診斷，而非腫塊型乳腺癌經常漏診。由于乳腺癌鈣化發生率高,所以鈣化對非腫塊型乳腺癌的早期診斷具有重要意義。

目前檢查乳腺的方法較多，鉬靶X線檢查作為乳腺疾病的首選方法,具有診斷準確性高、早期、快速、方便、經濟的優點,特別是對鈣化敏感,這使得鈣化成為乳腺癌極為重要的X線征象。對于非腫塊型乳腺癌,X線片中的微鈣化常是唯一的惡性征象[1],大約40%～50%的乳腺癌可見微鈣化[2]。所謂臨床隱性“乳腺癌”有50%～60%可根據鈣化而作出診斷[3]。由于有些鈣化與其它組織重疊或太小不易在X線片中發現，微鈣化顯示率的提高對于早期乳腺癌診斷率的提高是至關重要的。

乳腺癌出現鈣化可能是由于瘤灶區域局部營養不良、壞死，壞死區內細胞溶解，核酸分解出大量磷酸根，同時局部鈣離子增加、堿性磷酸酶增加而導致磷酸鈣的鈣鹽沉著。但是據Ahmed對乳腺癌鈣化的超微結構研究發現，鈣化在腺樣管腔內，由成團的腫瘤細胞引起，呈針尖樣，推測鈣化為上皮細胞分泌的結果，而不是細胞殘片和壞死組織的礦化。

1 鉬靶X線表現

1.1 檢查技術及方法 乳腺數字化鉬靶成像（DM）是一種新興技術,與傳統乳腺X線攝影對比,DM檢測各種組織類型的乳腺疾病均有顯著優勢。數字化乳腺X線攝影檢查與傳統乳腺攝影相比明顯增加了年輕女性乳腺癌的檢出率,提高了評估的準確度,具有較高的陽性預測值。DM可用來評估在乳腺癌篩查中出現的所有異常發現。在診斷活動過程中,DM利用軟件拷貝顯像縮短圖像采集時間。

數字化斷層乳腺成像（DBT）通過消除重疊組織可以提高組織成像效果,可有效用于乳腺疾病篩查,降低復查率。在乳腺實質組織密度層次的顯示方面DBT比DM更有優勢,因而可將DBT作為篩查高危乳腺癌的一項常規檢查。DBT攝影過程中可放大微小鈣化灶,提高微鈣化的可見性,很少被漏診。小鈣化灶通常是乳腺導管原位癌的唯一表現,DBT檢測微鈣化對發現早期乳腺癌和降低乳腺癌死亡率有重要意義。

1.2 靶X線表現

1.2.1 惡性鈣化特點 鈣化形態以多樣性并存為主，包括蠕蟲樣、泥沙樣、桿狀等。鈣化間密度多不均勻，分布直徑大多超過3cm，鈣化灶數目多超過15枚，可伴有腫塊、結構扭曲、毛刺征等其它惡性征象。

鈣化可位于瘤體壞死區或周圍結締組織內。鈣化位于病變內者多見。一般認為當鈣化呈細沙樣,且出現在腫塊內外時,微小鈣化數目＞20顆/cm2,大小不等,密度不均,惡性率顯著提高[4-5]。在一定容積范圍內鈣化點出現越多，惡性可能越大。不伴腫塊的鈣化，經病理證實多為原位癌或導管內癌。

靶X線表現為特征性管狀、長柱狀及分枝狀鈣化多為粉刺狀癌。病變發生在導管內皮細胞，生長并占滿整個管腔，中央壞死發生鈣化。

靶X線表現為點狀，直徑小于0.5mm，形態不規則，大小不等多為篩狀和微小乳頭狀導管原位癌，鈣化是分泌物淤積在囊泡和裂隙間或沉積于導管內乳頭狀突起之間形成。

微小鈣化亦可見于乳癌的復發病灶，在Stom per系列中43%的復發是以鈣化形式發現的。所以X線可用于乳腺癌術后監測。

1.2.2 良性鈣化特點 良性鈣化分類：（1）粗大鈣化，多見于纖維腺瘤。（2）環形鈣化，提示良性病變，不會出現在惡性病變內。（3）線狀鈣化，多見于動脈管壁及乳腺管管壁。（4）樹枝狀鈣化，多見于纖維腺瘤和囊腫。（5）棍棒狀鈣化，可發生于導管癌及導管上皮增生。（6）彌漫性微粒鈣化，如為雙側性鈣化顆粒密度較低，呈圓形，大小直徑約0.5mm左右，有可能是硬化性小葉增生或纖維性小葉增生。

靶X線顯示更粗糙的斑塊狀、角狀鈣化，形成原因多為營養不良、瘢痕的發展和切口下受擾亂的皮下組織所形成，鉬靶X線攝影切線位可以顯示其位置的表淺性。有時有營養不良性鈣化可能為術后纖維化所致，但仍需活檢以除外惡性。

硅膠假體植入后也可以發生鈣化，包囊內可見斑片狀鈣化。植入物破裂或注入游離硅膠后硅肉芽腫內可產生中間透明的蛋殼樣鈣化。

2 非腫塊型乳腺癌的鈣化與分子生物學的相關性

2.1 近年來,許多研究發現乳腺癌的發生、發展過程中大多伴隨基因的異常表達。多數研究結果支持乳腺癌與基因學之間的相關性。在與乳腺癌有關的多項免疫組化指標中,人類生長上皮因子受體-2（C-erbB-2）基因可作為獨立評估乳腺癌惡性生物學行為及預后的指標[6]。目前,越來越多的乳腺癌患者開始接受保乳手術,故對發生浸潤性乳腺癌的危險性、早期乳腺癌的局部復發以及C-erbB-2過度表達進行評估非常重要[6]。C-erbB-2基因編碼185ku氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白,其結構與表皮生長因子受體（EGFR）有高度的同源性。C-erbB-2在乳腺癌中的表達約20%～30%,其高表達與基因的擴增密度相關[7]；C-erbB-2在乳腺癌中的擴增和過度表達是患者預后不良的指征,且該類腫瘤對激素治療反應差,而且C-erbB-2高表達提示腫瘤的高浸潤性和轉移性[8]；因此治療前對C-erbB-2表達水平的判斷非常重要。Evans等[9]研究126例乳腺導管原位癌（ductal carcinom a in situ,DCIS）,發現c-erbB-2陽性和c-erbB-2陰性病灶的X線顯著不同,導管狀、杵狀或腺泡狀鈣化常見于c-erbB-2癌基因的過度表達；而當c-erbB-2不表達時，X線表現大多無鈣化。

2.2 近年來，探討腫瘤分子生物學與影像表現之間關系的研究已成為影像學研究的一個重要方向,乳腺鉬靶X線攝影是目前乳腺癌診斷的首選檢查方法，乳腺癌影像學表現與組織病理學、分子生物學之間存在一定的相關性[10]。

3 乳腺癌微創活檢術

美國強生公司生產的麥默通乳腺微創旋切系統（Vaccum Assisted Mammotome Biopsy System，真空輔助抽吸旋切裝置）由8G、11G、14G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關軟件組成。高頻B超系統。它用于乳腺微創活檢的新技術,同時其特殊的真空負壓吸引裝置和旋切系統可施行乳腺腫瘤微創切除術。目前，我國在很多大城市的醫院都已經有廣泛的應用,但主要應用于乳腺良性的切除[11-12]。在惡性腫瘤治療方面,麥默通旋切系統主要應用于活檢方面[13],麥默通旋切系統在良性腫瘤的切除和惡性腫瘤的活檢方面的效果都已經得到肯定[14-15]。

DIAZ等[16]在綜述研究中空心針活檢的惡性腫瘤針道種植發生率達到32%,但在接受系統性治療后,局部復發并未見有明顯的增加,并且初步認為針道種植和人體免疫系統攻擊孤立腫瘤細胞和術后放療有關。KNIGHT等[17]對多例空心針活檢后進行保乳手術的乳腺癌患者進行對比統計,結果局部復發率無統計學差異。

4 鈣化與預后

目前乳腺癌鈣化征象與乳腺癌患者預后的關系尚無統一意見,Peacock等[18]（認為微小＜15mm）浸潤性乳腺癌的鈣化與乳腺癌患者預后有關。非腫塊型乳腺癌患者惡性鈣化伴c-erbB-2癌基因的過度表達折預后不良。James等[19]則認為浸潤性微小乳腺癌的鈣化與乳腺癌患者預后無關。

5 小結

紅外線、B超及MR I對于鈣化的敏感性均較低，所以非腫塊型乳腺癌的早期診斷主要依賴X線特征性表現——鈣化。鉬靶攝影可發現微鈣化，可利用麥默通系統行微創活檢術，行病理檢查，這對于非腫塊型乳腺癌的早期診斷至關重要。鈣化與癌基因c-erbB-2及P53的過度表達有明顯相關性，所以非腫塊型乳腺癌檢查首選鉬靶X線，能明顯提高診斷正確率，保證女性健康。

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