Ⅲ型前列腺炎的臨床診斷與治療

吳磊 羅志剛

前列腺炎是男性泌尿生殖外科的常見病、多發(fā)病，患病率在10%左右[1]，近半數(shù)男性在一生中的不同時(shí)期曾有過前列腺炎癥狀[2]，約占泌尿外科門診就診人數(shù)25%[3]。前列腺炎病因復(fù)雜，癥狀多變，病程遷延，對(duì)生活質(zhì)量影響明顯，其中Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥，CP/CPPS）為其主要類型，已成為目前困擾臨床醫(yī)生及患者的難題。

1 Ⅲ型前列腺炎的定義與分類

在前列腺炎分型標(biāo)準(zhǔn)中，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所于1999年將前列腺炎分為四型[4]，Ⅰ型為急性細(xì)菌性前列腺炎；Ⅱ型為慢性細(xì)菌性前列腺炎，有典型的泌尿道細(xì)菌感染的特征；Ⅲ型沒有明顯的細(xì)菌感染的特征，為非細(xì)菌性慢性疾病；Ⅳ類為無癥狀性慢性前列腺炎：病人無明顯自覺癥狀,往往在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn),患者的前列腺液（EPS）、按摩后尿液（VB3）及精液（SF）中有白細(xì)胞[5]。Ⅲ型前列腺炎又叫做慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥（ch ronic prosta -tits/ ch ronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS），是前列腺炎中最常見的類型，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期、反復(fù)的會(huì)陰部、下腹部、腰骶部等部位疼痛或不適，病史超過三個(gè)月以上，可伴有不同程度的排尿或性交時(shí)不適癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，EPS/精液/VB3細(xì)菌培養(yǎng)陰性。此型根據(jù)常規(guī)顯微鏡檢下EPS/精液/VB3中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)又分為炎癥性（Ⅲa）和非炎癥性（Ⅲb）兩個(gè)亞型，兩者的區(qū)別在于前者WBC數(shù)量升高，而后者的WBC在正常范圍之內(nèi)[6]。

2 Ⅲ型前列腺炎的病因與發(fā)病機(jī)制

Ⅲ型前列腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，學(xué)術(shù)界存在著廣泛爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與病原微生物感染、排尿異常、尿液刺激、焦慮情緒及心理因素、局部神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、免疫反應(yīng)異常、氧化應(yīng)激和盆腔相關(guān)疾病等因素有關(guān)[7]。另外，不適當(dāng)?shù)男陨睢⑿锞啤㈤L(zhǎng)期食用辛辣食品，過度勞累、盆底肌肉長(zhǎng)期慢擠壓等也是CP/ CPPS的誘因，這些誘因可引起前列腺長(zhǎng)期充血，機(jī)體抵抗力下降或特異體質(zhì)，從而誘發(fā)本病。其他因素如包皮過長(zhǎng)，導(dǎo)尿等醫(yī)源性損傷也可能引起Ⅲ型前列腺炎[8]。

3 Ⅲ型前列腺炎的診斷

診斷前列腺炎時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者發(fā)病經(jīng)過，疼痛或不適癥狀的部位及特點(diǎn)，了解既往治療和復(fù)發(fā)情況，評(píng)估疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度。由于CP/CPPS的臨床表現(xiàn)具有很大的個(gè)體差異，癥狀及體格檢查缺乏特異性，與其他類型很難區(qū)分，故其診斷的主要依據(jù)為臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。

3.1 臨床癥狀 ①疼痛，多表現(xiàn)為骨盆區(qū)域、會(huì)陰（睪丸和肛門之間以及周圍的位置）、陰莖、肛周部、尿道、股內(nèi)側(cè)、腰骶部等部位的疼痛不適；②排尿感覺異常，可以表現(xiàn)為改變及尿道分泌物，如尿急、尿頻、尿痛（可以是排尿時(shí)尿道的疼痛不適，也可以表現(xiàn)為不排尿時(shí)尿道的疼痛不適或者是射精后尿道疼痛）、夜尿頻多、排尿不暢或尿道灼熱，尿道口“滴白”等；③性功能癥狀，如勃起功能障礙、早泄、射精痛、精液質(zhì)量下降等；④精神方面的癥狀，如情緒焦慮、煩躁失眠、緊張、情緒低落、記憶力下降等。我國(guó)目前以NIH-CPSI評(píng)分作為前列腺炎癥狀評(píng)估的主要標(biāo)準(zhǔn)[9]。NIH-CPSI評(píng)分體系主要包括三部分內(nèi)容：第一部分評(píng)估疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)和程度，第二部分為排尿癥狀，評(píng)估排尿不盡感和尿頻的嚴(yán)重程度，第三部分評(píng)估對(duì)生活質(zhì)量的影響。有研究表明，此評(píng)分系統(tǒng)科學(xué)的反映了患者的臨床癥狀及疾病對(duì)其生活質(zhì)量的影響程度，能很好的將治療前后的變化進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)療效。

3.2 體格檢查 診斷前列腺炎應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行體格檢查，如骨盆區(qū)域是否有疼痛或不適、陰莖、睪丸、精索等是否異常。

Ⅲ型前列腺炎最簡(jiǎn)便的方法是直腸指診檢查前列腺，通過檢查前列腺的形態(tài)、硬度、大小、有無壓痛及結(jié)節(jié)，而進(jìn)行初步診斷和篩檢。同時(shí)可以按摩前列腺，檢查EPS的性狀和成分變化。

3.3 前列腺按摩液（EPS）檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)顯微鏡檢下，正常的前列腺按摩液（EPS）中W BC＜10個(gè)/HP，整個(gè)視野可見均勻分布的卵磷脂小體，pH 6.3～6.5，未見或偶見紅細(xì)胞和上皮細(xì)胞。有學(xué)者指出，一般情況下WBC超過10～20個(gè)/HP即為增高，當(dāng)EPS中含有過多的W BC及巨噬細(xì)胞時(shí)，表示前列腺已經(jīng)發(fā)生感染[10]。當(dāng)在EPS中檢測(cè)出細(xì)菌、霉菌及滴蟲等病原微生物時(shí)，則提示前列腺被這些病原體感染。

實(shí)驗(yàn)室檢查包括“四杯法”和“二杯法”。其中，四杯法是由Meares和Stamey于1968年提出的，其方法是依次收集患者的前列腺液和分段尿液分別進(jìn)行分離培養(yǎng)以定位診斷病原體感染部位，區(qū)分男性尿道、膀胱和前列腺感染。二杯法是由一些學(xué)者最近提出的方法，通過采集前列腺按摩前中斷尿和按摩后初尿作培養(yǎng)和常規(guī)鏡檢，前者定位膀胱情況，后者則反映前列腺情況。四杯法被認(rèn)為是前列腺炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于二杯法簡(jiǎn)單、便捷且結(jié)果準(zhǔn)確，在實(shí)際的臨床工作中已經(jīng)取代四杯法。

3.4 免疫學(xué)檢查 正常人前列腺液中存在著一定量的IgG和IgA。不同類型的前列腺炎EPS中IgG和IgA數(shù)量改變及維持時(shí)間不同，故可以依據(jù)免疫學(xué)改變來幫助診斷前列腺炎和評(píng)估療效。有研究表明，CP/CPPS患者的前列腺液免疫抑制因子（IAP）在前列腺液中的含量明顯較血清低，故檢查IAP對(duì)CP/CPPS的診斷和療效判定中有一定的臨床意義。

此外，前列腺特異抗原（ prostate2specific antigen，PSA）水平與前列腺炎也有密切關(guān)系，它是一種由前列腺組織產(chǎn)生的絲氨酸水解酶，具有類血管舒緩素樣作用。在正常狀態(tài)下，一定濃度的PSA存在于男性精漿內(nèi)，它可以被血液吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，所以正常男性血清中可以含有少量的PSA，一般濃度≤3.5mm ol/L。研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎時(shí)血清中PSA水平明顯增高，經(jīng)過治療后呈現(xiàn)一個(gè)下降趨勢(shì)[11]。

3.5 B超檢查 B超尤其是經(jīng)直腸超聲（tran srec ta l u ltrasound，TRUS）被廣泛應(yīng)用于診斷前列腺疾病[12]，它根據(jù)前列腺大小、形態(tài)有無變化，包膜有無增厚及內(nèi)部回聲有無改變，來診斷是否患有前列腺炎。TRUS診斷慢性前列腺炎的標(biāo)準(zhǔn)：前列腺正常大小或增大，內(nèi)腺回聲減低，部分病例內(nèi)外腺交界處見增強(qiáng)斑狀回聲（鈣化）。B超診斷并不是前列腺炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)，只能作為診斷和治療的輔助依據(jù)。

3.6 尿動(dòng)力學(xué)檢查 尿動(dòng)力學(xué)檢查主要是明確逼尿肌、括約肌功能失調(diào)所引起的前列腺尿道壓力的改變，如后尿道有無神經(jīng)肌肉障礙及高壓，有無尿道功能性梗阻、逼尿肌一括約肌協(xié)同失調(diào)等情況存在。有研究表明，慢性前列腺炎在尿動(dòng)學(xué)方面表現(xiàn)為最大和平均尿流率下降，逼尿肌一括約肌協(xié)同失調(diào)、排尿期間出現(xiàn)后尿道高壓[13]。

3.7 其他檢查方法 如PCR技術(shù)檢測(cè)病原體、內(nèi)毒素定量定性檢測(cè)、尿常規(guī)、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查、X射線斷層掃描、核磁共振以及精神心理評(píng)估等[14]，但由于特異性不高、操作繁瑣、價(jià)格昂貴、有創(chuàng)性檢查增加患者痛苦等原因而在臨床上無法得到推廣應(yīng)用。

3.8 鑒別診斷 CP/CPPS缺乏明確的、特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上應(yīng)與可能引起骨盆區(qū)域不適和排尿感覺異常的疾病進(jìn)行鑒別診斷，包括睪丸附睪和精索炎癥、膀胱疾病、性病、前列腺增生、腫瘤、結(jié)石及結(jié)核、腰椎病、神經(jīng)病變等。

4 治療

應(yīng)根據(jù)具體情況制定治療方案，有些患者不需要治療即可癥狀消失。該病治療目標(biāo)主要以緩解不適、消除排尿異常癥狀和改善患者生活質(zhì)量為主。

4.1 一般治療 對(duì)患者加強(qiáng)健康知識(shí)科普教育、心理和行為輔導(dǎo)，緩解對(duì)前列腺炎的過分關(guān)注，消除焦慮情緒。患者應(yīng)注意飲食，多飲水，忌酒及辛辣刺激食物；適當(dāng)加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，尤其是加強(qiáng)盆腔肌肉的鍛煉，避免長(zhǎng)期憋尿、久坐，注意保暖，預(yù)防感冒。熱水坐浴對(duì)于慢性前列腺炎非常有好處，有助于緩解疼痛癥狀。

4.2 藥物治療

4.2.1 抗生素 對(duì)于細(xì)菌性前列腺炎抗生素的療效確切，但Ⅲ型前列腺炎屬于非細(xì)菌性慢性疾病，多為其他病原體如支原體、衣原體等感染引起，在臨床上仍主張應(yīng)用抗生素[15]。對(duì)于Ⅲa型前列腺炎患者多經(jīng)驗(yàn)性的使用抗生素，推測(cè)導(dǎo)致該型炎癥發(fā)生的是某些常規(guī)培養(yǎng)陰性的病原體，然后根據(jù)療效來決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗生素。當(dāng)患者的臨床癥狀有明顯緩解時(shí)，才建議繼續(xù)抗生素治療，否則停藥。而對(duì)于Ⅲb型患者一般不使用抗生素治療。

4.2.2 α-受體阻滯劑 α-受體阻滯劑對(duì)CP/CPPS具有確切的治療效果，它能使緊張的膀胱頸和前列腺組織松馳，從而使后尿道壓力降低，消除梗阻，避免尿液返流及對(duì)下尿路的刺激，從而緩解排尿異常癥狀及疼痛[16]。常用的α-受體阻滯劑主要有阿夫唑嗪、萘哌地爾、多沙唑嗪、坦索羅辛和特拉唑嗪等，必須根據(jù)患者的具體情況選擇合適的α-受體阻滯劑，由于該類藥物會(huì)產(chǎn)生眩暈和體位性低血壓等不良反應(yīng)，在治療過程中應(yīng)密切觀察。一般情況下，α-受體阻滯劑用藥至少應(yīng)在12周以上，當(dāng)它與抗生素合用治療時(shí)，合用療程不應(yīng)少于6周。

4.2.3 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 目前，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是緩解Ⅲ型前列腺炎相關(guān)癥狀的經(jīng)驗(yàn)性用藥。其目的主要是對(duì)癥治療，緩解骨盆區(qū)域及會(huì)陰部等部位疼痛和排尿的不適感。保泰松、布洛芬、消炎痛、芬必得、非普拉宗等為常用的非甾體類抗炎藥。有研究表明，使用非甾體類抗炎藥非普拉宗與泌尿靈聯(lián)用治療CP/CPPS，能有效緩解相關(guān)癥狀[17]。

4.2.4 植物制劑 在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中，植物制劑的治療作用已經(jīng)得到越來越多的關(guān)注，是一種可選擇性的治療方法。植物制劑是來自于花粉類與天然植物的提煉物，它具有廣泛的藥理作用，如非特異性的消炎、清除水腫、調(diào)節(jié)逼尿肌與括約肌的協(xié)同作用，緩解盆底肌痙攣等。常用的植物制劑有：普適泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。依據(jù)患者的具體情況來選擇合適的植物制劑，確定用法用量，由于其不良反應(yīng)小，一般一個(gè)療程至少在一個(gè)月以上。

4.2.5 其他藥物 對(duì)于伴有尿頻、尿急和夜尿等膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB），但沒有尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受體阻滯劑托特羅定治療[18]。對(duì)合并抑郁、焦慮等情緒的慢性前列腺炎患者，應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，邊對(duì)癥治療前列腺炎，邊給病人服用抗抑郁及抗焦慮的精神類藥物。這些藥物既可以明顯改善患者情緒障礙癥狀，又可緩解身體的不適與疼痛。但由于藥物的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)須格外注意其處方規(guī)定。常用的抗抑郁藥及抗焦慮藥主要有三環(huán)類抗抑郁劑、苯二氮革類藥物和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。臨床上用別嘌呤醇治療伴有前列腺尿液返流的Ⅲ型前列腺炎，其依據(jù)是此類患者前列腺液中尿液pH水平明顯升高，而別嘌呤醇可以使尿酸水平下降，從而緩解前列腺炎的疼痛癥狀。在中醫(yī)方面，一些清熱利濕、活血化瘀和利尿通淋的中藥對(duì)于前列腺炎的癥狀緩解效果明顯。

4.3 其他治療

4.3.1 前列腺按摩 在病程的進(jìn)展中，慢性前列腺炎可以出現(xiàn)前列腺導(dǎo)管梗阻，組織炎癥機(jī)化，瘢痕形成，炎癥和阻塞進(jìn)一步加重。通過前列腺按摩可以軟化前列腺，促使其排空。既可以縮小前列腺的體積，有利于改善癥狀，又可以增加前列腺導(dǎo)管的通透性，有利于前列腺腺泡內(nèi)炎癥壞死物質(zhì)加速排空，改善前列腺的局部血液供應(yīng)，使藥物更好地滲入到前列腺組織內(nèi)充分發(fā)揮藥理作用，進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀。

4.3.2 生物反饋治療 慢性前列腺炎患者普遍存在盆底肌協(xié)同障礙或尿道外括約肌過度緊張。利用生物反饋合并電刺激治療可使松弛盆底肌肉組織，協(xié)調(diào)協(xié)同障礙，并松弛尿道外括約肌，從而明顯緩解CP/CPPS的排尿癥狀及疼痛不適。此療法屬于無創(chuàng)性治療，要求患者通過生物反饋治療儀主動(dòng)參與。

4.3.3 物理治療 其原理是利用微波、射頻等物理手段所產(chǎn)生的熱力作用，改善前列腺的局部循環(huán)供應(yīng)，加速新陳代謝，疏通前列腺導(dǎo)管，增加腺泡和腺管的通透效率，有利于炎癥壞死物質(zhì)加速排空和清除水腫、松弛盆底肌肉緊張，明顯緩解患者癥狀；前列腺組織和膀胱頸等處的α-1A受體可以被熱力破壞和阻斷，直接使前列腺基質(zhì)內(nèi)的平滑肌變性壞死斷裂，從而使后尿道阻力降低，消除尿液反流，緩解刺激癥狀。但由于微波熱療對(duì)前列腺組織具有較大的損害作用，不宜將其作為第一線的治療方案。目前臨床上使用較多的是經(jīng)直腸多功能前列腺治療儀，它具有多種功能如：旋轉(zhuǎn)磁療、紅外線熱療、振動(dòng)按摩等，它能加速前列腺局部的血液循環(huán)，利于前列腺引流、排空，增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)炎癥的吸收及瘢痕軟化，改善前列腺癥狀[19]。

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