合并硬膜下血腫的高分級腦動脈瘤急性期手術治療研究

紀濤

顱內破裂動脈瘤顯微鏡下開顱行動脈瘤夾閉術，對于Hunt-H ess I～Ⅱ級破裂動脈瘤已是公認，而對于合并硬膜下血腫Hun t-Hess高分級（Ⅳ～V級）破裂動脈瘤的急性期手術尚存在分歧。我院2004年6月～2008年6月共收治合并硬膜下血腫的Hunt-Hess高分級破裂動脈瘤患者32例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，其中男19例，女13例，平均年齡42.4歲。主要臨床表現均為腦疝形成，有中度至重度的意識障礙，一側瞳孔散大者23例，雙側瞳孔散大者9例。32例患者入院后依據臨床表現，按Hunt-Hess分級：Ⅳ級21例，V級11例。

1.2 方法

1.2.1 輔助檢查 本組病例術前均行頭部CT掃描，全部病例均有急性硬膜下血腫及不同程度腦池積血，其中22例位于側裂池、10例鞍上池、8例環池、8例縱裂池。本組病例術前行64層螺旋CT腦血管成像（CTA）檢查，動脈瘤位于大腦中動脈13例，大腦前動脈4例，前交通動脈5例，頸內動脈后交通動脈瘤10例。術后1～3d復查頭顱CT。

1.2.2 手術時間 動脈瘤破裂后24h內行手術者25例，其中頸內動脈后交通動脈瘤10例、前交通動脈動脈瘤3例、大腦前動脈動脈瘤2例、大腦中動脈動脈瘤10例；出血后48h行手術者6例，其中頸內動脈后交通動脈瘤1例、前交通動脈動脈瘤1例、大腦前動脈動脈瘤2例、大腦中動脈動脈瘤2例；出血后72h行手術者l例，為大腦中動脈動脈瘤。動脈瘤破裂再出血次數：出血1次者22例，出血2次者8例。

1.2.3 手術方法及術后處理 本組病例均全麻控制性降壓下采用顯微外科手術，行動脈瘤側翼點入路清除硬膜下血腫后，解剖側裂，行動脈瘤夾閉術27例，動脈瘤孤立術5例，手術開顱鉆第一孔時，均靜脈注射20%甘露醇250m L及甲強龍500m g。對前交通動脈瘤及大腦中動脈瘤，術中暫時阻斷A1段或M 1段，一次阻斷時間均不超過20m in。本組病例均行去骨瓣減壓術。夾閉瘤頸后，術中常規清除動脈周圍的血塊及腦池內積血，行終板造瘺術及打開頸內動脈深面的Liliequ ist膜，然后用罌粟堿溶液反復沖洗腦池。全部患者行去骨瓣減壓術，術后常規使用尼莫通或法舒地爾靜滴防止血管痙攣，同時行腰大池置管術持續引流血性腦脊液；術后常規升壓、擴容治療，使患者血壓基本能達到（150～160）/（90～95）mmHg，常規應用甘露醇、甲強龍脫水抗腦水腫治療。術后患者病情穩定者，常規應用TCD檢查了解血管痙攣情況。

2 結果

本組32例（生存23例，占71.87%）術后1d常規行頭部CT掃描見硬膜下血腫全部清除，中線移位恢復，腦池內積血基本清除；術后2d查經顱彩色多普勒示，各大動脈血流速度正常；CTA復查6例，均證實動脈瘤消失，6例患者術后出現明顯的腦積水而行腦室-腹腔引流術，腦積水均消失。15例清醒出院占46.87%，其中10例遺留有失語、偏癱、動眼神經麻痹，隨診3個月，共有7例患者原有神經系統體征有明顯好轉，日常生活可完全自理。術后死亡9例，其中7例為V級，術后持續昏迷而死亡；2例Ⅳ級術后CT復查提示枕葉梗死，手術減壓無效長期昏迷而死亡。

3 討論

顱內動脈瘤破裂多表現為蛛網膜下腔出血，或合并腦實質內血腫，表現為合并急性硬膜下血腫的少見，分析原因可能有以下幾點：①動脈瘤破口指向腦池通向腦表面自然裂隙方向，當破裂時血液順著自然裂隙沖破腦表面蛛網膜進入硬膜下腔。②動脈瘤少量多次滲血使瘤壁粘連于相鄰蛛網膜，當動脈壓升高動脈瘤破裂時，血液沖破蛛網膜進入硬膜下腔。③動脈瘤隨著血液沖擊形成子瘤造成相鄰的蛛網膜局部破損，隨后血液直接進入硬膜下腔形成血腫。④發病時突然意識喪失，摔倒致硬膜下血腫[1]。

動脈瘤破裂引起急性硬膜下血腫的情況少見且致命，對這類患者應及時行血腫清除和動脈瘤夾閉術[2]。動脈瘤破裂血液進硬膜下腔，導致顱內壓迅速升高，致使病情急劇惡化，腦疝形成，不積極手術，短時間內可死亡。所以合并硬膜下血腫破裂腦動脈瘤者多為Hunt-Hess高分級，若急性期不積極實行開顱手術治療，患者往往因為腦疝死亡。現在由于顯微技術的發展，有更豐富的處理動脈瘤的經驗，術中動脈瘤破裂情況及術中操作致血管痙攣情況幾率較小。一些對照研究也表明，急性期手術治療，Ⅳ、V級患者的生存率可達到60%～80%，恢復良好的比例可達到20%～50%。本研究中V級患者死亡率高，預后差。本組患者中有l例未破顱內動脈瘤患者在準備行血管內介入治療時突然出現劇烈頭痛，隨即意識喪失、呼吸減慢、雙瞳擴大，立即給予氣管內插管，保持呼吸道通暢，靜注甘露醇、速尿強力脫水，經搶救后呼吸恢復，深昏迷，行頭顱CT檢查顯示硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血，立即急診行開顱手術，術前Hunt分級V級，術中清除硬膜下血腫后，有足夠的手術操作空間，腦組織輕度腫脹、順應性較好，動脈瘤的處理滿意，術后3d意識恢復。這說明對于合并硬膜下血腫的Hunt-Hess高分級破裂腦動脈瘤，決定是否手術及判斷其預后除了考慮其Hunt-Hess分級，尤其是CT上的硬膜下出血量，還應考慮最高級別的持續時間。因此我們認為對于合并硬膜下血腫的破裂動脈瘤有其特殊性，患者病情危重多為硬膜下血腫壓迫腦組織、顱壓劇增所致，積極清除硬膜下血腫，顱內壓降低有利于動脈瘤的顯露及處理，合并硬膜下血腫的Hunt-Hess高分級破裂腦動脈瘤Hunt Ⅳ級動脈瘤患者仍應積極提倡急性期手術，而對于合并硬膜下血腫的破裂動脈瘤V級患者，根據家屬意愿也可考慮急性期手術。早期手術可減少再出血的機會和推遲手術所造成的后遺癥。手術清除硬膜下血腫，緩解腦疝，進一步縮短了出血及高顱壓對腦的損害。清除腦池、大血管周圍積血及行終板造瘺術，降低了遲發性腦血管痙攣及腦積水的發生率。急性期手術時腦水腫輕，術中行去骨瓣減壓降低顱壓能有助于改善微循環，安全度過腦水腫期。腦池灌注罌粟堿降低了血管痙攣的發生率，因此術中腦池灌注罌粟堿，術后腰大池置管持續引流血性腦脊液及應用尼莫同或法舒地爾已成為我們抗腦血管痙攣防治腦積水的常規治療方法[3]。

綜上所述，合并硬膜下血腫的Hunt-Hess高分級破裂腦動脈瘤的急性期手術治療，可大大降低此類患者的死亡率及致殘率。

[1]王耀山,王佳.顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血合并硬膜下血腫臨床病理[J].臨床神經病學雜志,1999,12（3）：15.

[2]隋大立,王碩,趙繼宗.動脈瘤破裂致急性硬膜下血腫[J].首都醫科大學學報,2006,27（5）：119.

[3]周岱,陳宗孚,張世明,等.破裂動脈瘤的早期手術治療[J].中華神經外科雜志,2000,16（6）：345.