保乳手術(shù)治療早期乳腺癌53例臨床分析

魯松濤

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅著廣大婦女的健康,隨著診斷水平的提高，越來越多的乳腺癌患者在早期發(fā)現(xiàn)。我院2000年3月～2009年6月中，共行早期乳腺癌保留乳腺手術(shù)53例，通過對其方法及療效進(jìn)行觀察，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例均為女性，年齡30～55歲，平均43.8歲。絕經(jīng)前42例，絕經(jīng)后11例。Ⅰ期38例，Ⅱa期15例。腫瘤直徑均＜3.0cm，術(shù)前經(jīng)檢查確定腫瘤為單發(fā)，并全部病理明確診斷，腫瘤與乳房的比例適當(dāng)，位于乳房較邊緣的部位，距離乳頭距離＞3.0cm，胸片、腹部B超、ECT檢查，除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全部病例均有保留乳房的要求，且適合保乳手術(shù)治療；無保乳手術(shù)禁忌證，并且能夠接受術(shù)后輔助放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療。

1.2 手術(shù)方法 為保證術(shù)后的美容效果，應(yīng)依患者腫塊部位選擇合適切口，乳房外上象限腫瘤采用從腋窩至乳頭放射狀切口，腫瘤位于其它部位時，采用腋窩和腫瘤部位分別切口，切除范圍應(yīng)足夠，切緣應(yīng)超過腫瘤邊緣2～3cm，術(shù)中各個切緣做好標(biāo)記，快速冰凍切片檢查，如無癌細(xì)胞則切除范圍正確，如有癌細(xì)胞則擴(kuò)大切除范圍，直到切緣查不到癌細(xì)胞。腋窩淋巴結(jié)清掃范圍達(dá)I、II組水平。術(shù)中切除癌腫標(biāo)本后均以5-FU沖洗術(shù)野10m in，徹底止血后皮膚縫合，腋窩及腫塊切除區(qū)放置橡膠引流管，術(shù)后傷口加壓包扎。

1.3 術(shù)后治療 為防治殘留癌細(xì)胞復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全部病例術(shù)后采用CMF或CAF方案化療，共6個療程。為防局部復(fù)發(fā)，在化療結(jié)束后，如無放療禁忌，行每周5天放療共5次。激素受體陽性者予服三苯氧胺治療3年。

1.4 隨訪 所有病例定期隨防，一般每三個月一次，進(jìn)行全身體檢，檢查腫瘤有無局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。了解放化療的不良反應(yīng)，觀察術(shù)后美容效果。

2 結(jié)果

所有患者隨訪6～48個月，平均35個月。1例于術(shù)后33個月出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，無死亡病例和局部復(fù)發(fā)，3年總存活率100%，放療期間，胸片均無明顯放射性肺纖維化改變。保乳術(shù)后2例出現(xiàn)乳房的纖維化、局部疼痛。胸壁外觀效果表現(xiàn)為：雙乳基本對稱，雙乳頭水平差距＜2cm，外形較好，無明顯瘢痕牽拉所致乳房變形及萎縮，手感較好，滿意率為92%。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在世界上居女性惡性腫瘤的首位，在我國僅次于宮頸癌，居第二位，發(fā)病率在逐年上升，對廣大婦女的健康造成巨大威脅。手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，手術(shù)方式一直是爭論和研究的熱點(diǎn)，經(jīng)歷了原始局部切除、乳腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)和保乳手術(shù)5個階段。以前認(rèn)為手術(shù)越大越好，多行擴(kuò)大根治術(shù)及根治術(shù)。人們希望通過切除盡可能多的組織及區(qū)域淋巴結(jié)，以達(dá)到治愈腫瘤的目的。然而，大量的研究顯示，擴(kuò)大根治術(shù)較根治術(shù)的療效并無顯著的提高；甚至結(jié)果相反，由于手術(shù)范圍的擴(kuò)大，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多，也影響機(jī)體的免疫功能，死亡率高，生存率并未提高。上世紀(jì)九十年代后，保乳手術(shù)逐漸在臨床中應(yīng)用并取得良好效果。特別是近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的檢測手段應(yīng)用于臨床，大大提高了患者的早期發(fā)現(xiàn)率，術(shù)后也能夠應(yīng)用放療，化療等綜合治療，使保乳手術(shù)成為可能；加上現(xiàn)代女性更加注重生活質(zhì)量，大多希望能保留乳腺，這就使保乳手術(shù)得以普遍開展。保乳手術(shù)能保持乳房的外形，大大減輕患者的心理創(chuàng)傷，提高自信心，提高患者的生活質(zhì)量。目前，在歐美等發(fā)達(dá)國家對早期乳腺癌大多數(shù)都做保乳手術(shù)，其效果與根治性切除的效果相似[1]。值得注重的是，保乳手術(shù)一定要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，在有相應(yīng)技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行，術(shù)后還必須定期隨診。

進(jìn)行保乳手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。并非所有早期乳腺癌都能做保乳手術(shù)。保乳手術(shù)需滿足下列條件：①T1期或部分T2期，腫瘤的直小于3cm。也有認(rèn)為腫瘤在腫瘤4～5cm經(jīng)過化療，使腫瘤直徑縮小到3cm以內(nèi)也可行保乳手術(shù)，但應(yīng)綜合考慮患者的全身情況，不能隨意放寬保乳指征。②術(shù)前應(yīng)通過彩超、鉬靶照相等檢查，確定無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③腫瘤邊緣距乳頭大于3cm,單發(fā)，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大，如果腫瘤位于乳頭或乳暈區(qū)不適合保乳手術(shù)。④患者術(shù)后能放化療，能夠長期隨防。⑤醫(yī)院應(yīng)有放化療條件。⑥乳房體積大小適合保乳，且腫瘤體積/乳腺體積的比率≤1/6，保乳術(shù)后美容效果良好，如果乳房呈萎縮型或過小者不適合。切緣陽性是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險因素[2]，因此手術(shù)切除范圍應(yīng)足夠。據(jù)報道：肉眼切緣陰性1cm與2cm的10年局部復(fù)發(fā)率分別為18.6%與7.4%[3]。我們采用的是肉眼觀切除正常組織2～3cm，術(shù)中切除標(biāo)本后，各面進(jìn)行標(biāo)記，立即送快速病理檢查，如切緣陽性者應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，確保切緣病理陰性，從而避免局部復(fù)發(fā)。另外，還必須重視術(shù)后的放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療，只有通過綜合治療，才能最大限度地減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。

保乳術(shù)與全乳切除術(shù)相比，局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存率和總生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，但保留了乳房的外形，提高了患者的自信心，有利于家庭的和諧，提高了患者的生活質(zhì)量，因此值得臨床推廣應(yīng)用。但保乳手術(shù)一定要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，必須強(qiáng)調(diào)早期，且在有相應(yīng)技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行，術(shù)后還必須定期隨診，配合應(yīng)用放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療。

[1]張保寧.乳腺癌外科100年[J].中華腫瘤雜志,2003,25（6）：618-621.

[2]Ohsumi S,Sakamoto G,Takashima S,et a1.Long-term results of breast-conserving treatment for early-stage breast cancer in japanese women from multicenter investigation[J].Jpn J Clin：Onld,2003,33：61-67.

[3]何山.乳腺癌新術(shù)式及前哨淋巴結(jié)檢測的臨床研究[J].蘇州大學(xué),2005：44-45.

[4]Hsher B,Anderson S,Bryant J,etal.Twenty-year follow up of a randomiaed trial comparing total mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347（16）：1233-1241.