小兒塑型支氣管炎的診斷與治療

王巖 傅海威 蘇丹

塑型支氣管炎是指氣道內(nèi)，內(nèi)生性異物局部或廣泛性堵塞支氣管，導(dǎo)致部分或全部通氣功能障礙。因內(nèi)生性異物堵塞支氣管，取出時(shí)是支氣管塑型而得名，本病起病急、發(fā)展迅速、且嚴(yán)重威脅生命。2005年1月～2010年1月共計(jì)收治6例，其中內(nèi)科轉(zhuǎn)入3例、外科轉(zhuǎn)入1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中男4例，女2例。年齡為6個(gè)月～12歲。入院時(shí)主要診斷：重癥肺炎、支氣管肺炎、喉支氣管炎、氣管異物、胸腔積液。收治時(shí)6例均有上呼吸道感染史迅速出現(xiàn)呼吸困難。病情危重，均經(jīng)機(jī)械通氣治療。

1.2 診斷與治療 依靠肺CT后處理觀察支氣管腔堵塞情況。

1.2.1 診斷 主要依靠支氣管鏡檢查及支氣管腔內(nèi)取出的塑型樹(shù)樣白色纖維樣物。

1.2.2 治療 危重病例收入PICU治療。主要治療方法:（1）呼吸衰竭處理，包括吸氧、氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械通氣。（2）支氣管鏡異物取出術(shù)+支氣管灌洗術(shù)，灌洗液為奧硝唑液10ml，分5次灌洗支氣管后，負(fù)壓吸出。（3）抗生素治療選用對(duì)革蘭陽(yáng)性的藥敏感為主的抗生素短療程治療。（4）霧化吸入一日3次，霧化液為重組干擾素α-2b（利分能）溶為10ml，此藥具有廣譜抗病毒，抑制細(xì)胞增值以及提高免疫力功能等作用。能夠增強(qiáng)淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的細(xì)胞病毒性和自然殺傷性細(xì)胞的功能[1]。（5）拍背吸痰等對(duì)癥處理措施。

1.3 病例簡(jiǎn)介

例1:3歲,男,咳嗽、發(fā)熱一周、氣促2d加重1d，以支氣管肺炎收入內(nèi)科治療。因出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、紫紺轉(zhuǎn)入ICU病房行呼吸機(jī)機(jī)械通氣。胸片示右下肺葉阻塞、肺不張，抗炎治療48h后全麻下行氣管鏡檢查術(shù)，術(shù)中于右肺下葉取出白色膠狀樹(shù)枝樣異物2塊約1.2cm×1.5cm，另取出碎片狀子相同物質(zhì)。異物取出后患兒仍送ICU病房繼續(xù)治療。取出物病理為纖維滲出物壞死組織。經(jīng)抗炎對(duì)癥治療一周后X線復(fù)查，胸部未見(jiàn)病變，患兒痊愈。

例2:3歲,男,咳嗽6d氣促1d住院。收入內(nèi)科呼吸病房診斷支氣管肺炎，患兒三凹癥明顯，有低氧血癥，X線檢查：右肺阻塞性改變，以支氣管異物待除外轉(zhuǎn)入五官科，于入院后3h全麻下氣管鏡檢查術(shù)，取出白色膠樣異物。異物取出后以30°生理鹽水灌洗支氣管腔。病理診斷：纖維滲出性壞死組織。異物取出后生理鹽水沖洗支氣管腔。氣管插管接呼吸機(jī)，管內(nèi)滴藥。術(shù)后3d再?gòu)?fù)查胸片：右肺紋理增強(qiáng)。拔出氣管套管，超聲霧化吸入全身抗炎，10d后痊愈出院。

例3:12歲,女,咳嗽發(fā)熱7d呼吸困難1d入院。呼氣內(nèi)科診斷,肺炎, 胸片檢查：支氣管炎伴左肺不張?；純喊Y狀逐漸加重，喘憋、呼吸困難加重、紫紺、三凹癥明顯，懷疑氣道內(nèi)有異物故轉(zhuǎn)入五官科治療。氣管插管接管道氧，半小時(shí)后行氣管鏡檢查，左支氣管腔內(nèi)白色物質(zhì)較多，分次夾取，取出約0.5cm×0.3cm灰白色物5塊。異物尚未取凈時(shí)，患兒呼吸心跳停止，速送ICU病房氣管插管上呼吸機(jī)治療，術(shù)后第11d后仍無(wú)自主呼吸家長(zhǎng)放棄治療。

例4:5歲,男,咳嗽發(fā)熱12d伴呼吸困難1d入院。呼吸內(nèi)科診斷為重癥肺炎，患兒咳嗽、氣促、呼吸困難，胸片示大葉性肺炎，經(jīng)抗炎治療、對(duì)癥治療2d患兒癥狀加重，口唇紫紺，再行胸片檢查：右肺下葉阻塞性改變。五官科配合全麻下行氣管鏡檢查術(shù)，取出白色膠狀異物，鋪平異物，異物呈樹(shù)狀，異物取出后以37°生理鹽水10ml分5次灌洗支氣管腔，術(shù)畢。患兒缺氧癥狀明顯改善，雙肺通氣正常。繼續(xù)抗炎治療，局部霧化吸入治療，一周后痊愈出院。

例5:患兒,女,6個(gè)月咳嗽發(fā)熱半月，以支氣管炎、肺炎收入內(nèi)科治療。入院后肺炎癥狀加重，出現(xiàn)低氧血癥、呼吸急促，胸片檢查：支氣管炎伴左肺不張，疑診氣管異物。轉(zhuǎn)入耳鼻喉病房立即氣管插管接管道氧，但此時(shí)患兒口唇發(fā)紺，立即全麻下行氣管鏡檢查，見(jiàn)左支氣管有白色異物，待取出時(shí)患兒呼吸心跳停止，立即撤出氣管鏡接氧急送ICU病房，復(fù)蘇搶救無(wú)效，死亡。

例6:患兒咳嗽伴發(fā)熱10d呼吸困難2d，胸片示：雙肺紋理增粗，廣泛斑片狀陰影，左側(cè)胸腔積液中量，以胸腔積液收入外科治療。入院后行胸腔閉式引流，抗炎對(duì)癥治療。2d后癥狀不好轉(zhuǎn)，呼吸困難加重，送入ICU診斷重癥肺炎。呼吸機(jī)通氣抗感染及對(duì)癥治療。未使病情好轉(zhuǎn)復(fù)查胸片右肺不張及阻塞性改變，五官科配合全麻下行氣管鏡檢查，于氣管內(nèi)取出白色膠狀異物，異物取出后0.9%生理鹽水灌洗負(fù)壓吸出灌洗液。繼續(xù)送ICU病房，氣管插管接呼吸機(jī)治療。一周后痊愈出院。病理：纖維滲出物大量粘液和膿細(xì)胞。

3 討論

塑型支氣管炎是一種病史較長(zhǎng)的疾病，由于突然加重而入院。由于內(nèi)生性異物阻塞支氣管發(fā)生呼吸困難、肺靜脈壓高引起心功能不全，臨床治療難度大，搶救成功率低。氣管內(nèi)取出塑性物為樹(shù)形或靜脈型故得名為塑型支氣管炎。臨床表現(xiàn)與X線檢查差異很大，無(wú)特殊性，診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要視氣道阻塞程度而定，可以累及肺葉或肺段，也可以廣泛性阻塞。內(nèi)生性異物主要成分為粘液蛋白和纖維素混合有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。本病與呼吸道感染有一定關(guān)系。國(guó)內(nèi)以塑型支氣管炎報(bào)道病例很少，但國(guó)外很多兒童醫(yī)院已有報(bào)導(dǎo)。本病與急性纖維蛋白喉支氣管炎有類似之處，但取出物不同。通過(guò)氣管鏡取出內(nèi)生性異物是對(duì)本病惟一的有效的治療方法，配合以支氣管灌洗解除氣道梗阻。

干擾素是具有多功能的一類細(xì)胞因子，其重要功能介導(dǎo)細(xì)胞的抗病毒能力和調(diào)節(jié)免疫功能，其抗病毒作用表現(xiàn)為能與敏感細(xì)胞表面受體結(jié)合而產(chǎn)生抗病毒蛋白，阻止病毒繁殖，從而達(dá)到抗病毒作用。干擾素既往多為肌注，有一定的“感冒樣”副作用[2]。如皮疹、發(fā)熱（約5%）、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少等。干擾素用壓縮泵霧化吸入，肺內(nèi)沉積率高，氣道粘膜濃度高，與氣道粘膜和肺組織結(jié)合多，局部抗炎作用強(qiáng)，生物利用度低，極少進(jìn)入血循環(huán)，且可避免肌注干擾素后的發(fā)熱、皮疹等副作用以及肌注部位紅腫、感染[3]。另外因?yàn)楦蓴_素經(jīng)超聲霧化作用可變?yōu)?～5um大小的微粒，直達(dá)病毒感染部位，在最短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生抗病毒效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能[4]。在治療過(guò)程中也未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。方法簡(jiǎn)單，無(wú)痛苦，更易被患兒及家屬接受，值得推廣使用。

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