老年人心律失常和心肌缺血的動態心電圖分析

王慧

老年人心律失常和心肌缺血的動態心電圖分析

王慧

動態心電圖;心律失常;心肌缺血

1 資料和方法

1.1 資料來源 2010年6月至2011年2月22例中男12例,女10例;年齡50～93歲。冠心病(包括心肌梗死)9例,高血壓、高心病3例,肺心病合并合并冠心病2例,肺心病6例,心瓣膜病1例,心肌病1例。

1.2 監測方法 動態心電圖采用美高儀公司心電記錄儀,記錄24小時ST-T改變及各種類型的心律失常。佩戴后,洗浴時避免水珠進入記錄器內,損壞電路;不要接觸電熱毯及進入強電磁場;避免做舉重、擴胸運動;避免大量出汗引起電極片脫落;照常起居工作以及社會活動等。通過計算機回放。

1.3 心肌缺血的判定標準與分型 在診斷中排除體位、排便、屏氣、服藥(如洋地黃、B受體阻滯等)、導聯電極接觸不良、干擾和自主神經功能紊亂對段的影響,缺血型段的陽性標準：異常標準(1)心肌缺血;以ST段水平型或下斜型壓低0.1mv,持續時間1分鐘為準;T波倒置、低平＜1/10R,T波負正雙相。

2 心律失常類型

房性早搏及(或)二三聯律10例,成對房早及(或)短陣房速5例,房撲及(或)房顫5例,陣發性室上速1例,室性早搏及(或)二三聯律5例,成對室早及(或陣發室速3例,竇性停搏1例,房室傳導阻滯1例,左前束支傳導阻滯1例,完全性右束支阻滯2例。

3 討論

老年人隨著年齡的增高,心臟的解剖、生理和生化的變化,心肌有不同程度的纖維化、退行及缺血性改變。心臟傳導系統因脂肪組織浸潤及纖維組織增生,左心房的增大稍明顯,左心室壁輕度肥厚,左心腔稍增大,主動脈內膜增厚,心內膜增厚,纖維增生,動脈壁內彈性組織消失,傳導系統的退行性變引起正常沖動和傳導障礙,心房沖動經房室結傳入心室的能力減低,心肌的順應性減低,激動的傳導延緩,功能下降。竇房結、房室結發生缺血、變性、纖維化、壞死等病理性改變,房室結結締組織增加,脂肪浸潤明顯,竇房結膠原及彈力纖維增加,竇房結反應減慢,竇房結缺血,起搏細胞減少,竇房結自律功能不正常,起搏功能下降。

老年人迷走神經張力增高,平均心率逐漸減慢,動態心電圖監測對病竇的診斷有很大幫助。退行性病變侵犯心臟傳導系統使竇房結自律性低下,起搏細胞數目減少,功能減退及迷走神經張力增高的原因,表現為竇緩、竇停或慢快綜合征。房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等緩慢性心律失常隨著年齡的增長而增高,相當比例的老年人具有房室傳導阻滯和束支傳導阻滯,心臟電生理學發生改變,心肌有不同程度的退行纖維化、缺血性改變,心肌興奮性不平衡,產生較高興奮性,較慢的傳導。

隨著增齡,各種類型心律失常在老年人中極為常見,各種嚴重心律失常發病率也隨之增高,其中以房性早搏及室性早搏發生率最高,室性心律失常與心血管病易患因素有關,室早的發生率僅次于房早,見于正常人,多見于器質性心臟病者。左室肥厚擴張、及Q-T間期相對延長或心肌缺血壞死、低鉀血癥等情況下的室性早搏應重視,可能發生室速甚至室顫的先兆。若室早在運動后出現或增多、連續成對、成串、多源性常提示有器質性心臟病,極頻繁的多源性室早預示即將出現室顫。生活方式的不同,長期靜坐、吸煙、酗酒等不良習慣,均可影響心血管改變,心律失常增多,男性多于女性。冠心病、高血壓病等心臟病或者其它系統疾病,心肌收縮力降低,左室舒張功能不全,左室充盈壓升高,左心房壓力升高,左心房代償擴大,冠狀動脈供血不足,儲備力降低,外周阻力增加,房性心律失常增多。老齡化心臟的解剖變化及心房擴大、壓力增高,心房肌纖維化、脂肪浸潤、缺血、炎癥等,心肌內電位不穩,房早發生率更高,應積極治療。短陣房速、頻發房早常是房顫的先兆,房顫時快速的心室率可引起血流動力學障礙,血栓栓塞機會增加,尤其發生腦血管栓塞的危險,器質性心臟病多于非器質性心臟病,隨年齡增加,心房纖顫發生率會成倍增加,冠心病居老年房顫病因之首,冠心病、高血壓病、風心病是老年人房顫的主要原因。預防房顫的重點是積極預防和治療高血壓和冠心病[1]。

老年人對機體出現異常與不適的敏感性降低,對無任何癥狀的健康老年人或自覺脈率不齊,有心前區不適而常規心電圖無改變的老年人,需行動態心電圖檢查以期早期發現心律失常的存在,采取相應的防治措施,對降低老年患者猝死率具有重要意義。心絞痛患者70%～80%同時存在無癥狀心肌缺血,發作次數為心膠痛的3倍[2]。心律失常誘發或加重心肌缺血的情況,心肌缺血誘發心律失常,心律失常是威脅身體健康的重要因素,是老年心臟病患者中最常見的疾病,心律失常輕者可引起患者不適,嚴重可使血液動力學發生改變,導致心功能失代償,還能加重心肌缺血促使病情惡化造成嚴重后果。CAR檢出率高的原因主要是患有如冠心病、高血壓、高心病、肺心病、糖心病等,其次慢性肺、胸疾病,如哮喘、慢支、肺氣腫等。因增齡關系,老年各器官系統(尤以心臟為甚)機能的退化,而導致心臟起搏、傳導功能的異常明顯增多。在動態心電圖檢查老年人心律失常的類型多,冠心病合并高心病、冠心病合并肺心病或急性心肌梗死時,常可見到同時出現2種或3種CAR,與黃儉[3]報道相近。冠心病患者經常出現發作性ST段壓低,老年人發作性ST段壓低,較高特異性反映存在心肌缺血,易發生在清晨活動時,此時交感神經張力增高,血中兒茶酚胺濃度最高,冠狀動脈痙攣或(和)血小板聚集引起局部灌注減少。動態心電圖檢測技術的廣泛應用,發現缺血性ST段壓低常呈波動性。應用動態心電圖早期檢出心肌缺血和心律失常,指導冠心病治療,防止發生猝死及急性心梗,降低冠心病病死率。老年人CAR的治療上首先應有效地控制病因和誘因,改善心肌供血和糾正電解質紊亂。老年人肝腎功能減退,藥物排泄能力下降, 藥量開始限于一般用量的1/3～1/2,嚴密觀察藥效和副作用的情況下,逐漸調整藥量,盡可能少給患者使用抗CAR藥,對使用的每一種藥物應熟悉其藥代動力學,以盡可能減少其副作用。老年人易出現心功能不全,用負性肌力抗心律失常藥物應謹慎,避免心衰加重。

[1]高恒英.老年房顫153例臨床分析[J].當代醫學,2010,5(13):42.

[2]陳慶煊.557例老年人CAR分析[J].南京醫科大學學報,1995,15(1):189.

[3]黃儉.老年人急性心肌梗塞并發心律失常[J].廣州醫藥,1998,29(4):30.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.059

550002 貴州省貴陽市肺科醫院心電圖室 (王慧)