淺談CT三維定位下微創治療腦出血的應用

蘆杰 謝扎根

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例80例，年齡40～80歲，其中年齡在55～70歲發病人數較多，84%患者有明確的高血壓病史（家族性高血壓或老年性高血壓），其余患者高血壓病史不明確。

1.2 癥狀及體征 發病后有不同程度頭疼、頭暈、惡心、嘔吐，大汗淋漓等癥狀，出血量較多病人出現嗜睡，昏迷，大小便失禁，甚至腦疝癥狀（單/雙側瞳孔散大，對光反射減弱/消失，呼吸不規則等癥狀）。按臨床意識分級：Ⅲ級以下23例，Ⅲ級及Ⅲ級以上57例。

1.3 CT表現 基底節區出血50例（30～80ml，按多田氏公式計算），放射冠區及皮層下區出血17例（50～80ml），丘腦出血10例(15～30ml)，小腦半球出血3例(10～30ml)，破入腦室系統26例。（腦干出血患者未列入觀察組）

1.4 治療方法 6h內微創治療13例，7～24h內微創治療46例，1～3d內微創治療21例。采用GE-Hispeeddul雙排螺旋CT螺掃（螺距1.5層厚5mm 層距10mm 120KV 100MA），自顱底至顱頂大范圍掃描，重建（層厚2mm，層距1mm）后，采用VR成像技術，以OM線為基準，以此線及其延長線作為X軸；自外耳道向上平行于人體中軸線作垂直線為Y軸，以雙側外耳孔上緣連線作為Z軸；結合VR成像技術，進行精確三維立體定位；先確定頭皮穿刺點，結合立體圖像中血腫形態、位置的三維坐標來確定最有利的穿刺中心，再與頭皮穿刺點連線來確定穿刺角度及深度，爭取一次穿刺成功，減少穿刺針移動造成的針道出血及腦組織損傷。穿刺方案確定后，采用YL-I型穿刺針按預定位置和角度穿刺至預定血腫內部，開始緩慢抽吸，根據血腫量和引流量（或即時對血腫區掃描），注入3ml2萬單位稀釋過的尿激酶，保留3～4h后放開引流，一般反復注入2～4次，術后復查CT。血腫量較大者，根據情況可選擇兩個穿刺點進行引流，血腫破入腦室者須進行腦室引流（用CT三維定位法可進行準確定位）。

2 結果

3d內17例血腫基本清除，3～7d49例患者血腫消除約70～80%，再出血9例（15～30d內有好轉），1w內死亡5例，6例合并針道出血（3～5ml），90%患者10～50d內出院。

3 討論

隨著高血壓患病率的升高，腦出血作為高血壓病的嚴重并發癥，嚴重危害人類的健康甚至生命。現代醫學的快速發展，CT被廣泛的推廣應用，作為腦出血的首選檢查手段，越來越被臨床醫生所推崇。高血壓性腦出血是由于腦小動脈病變在血壓驟然升高時破裂所致，發病后的早期約有14%～38%血腫量增多[1]，尤其在出血的超急性期（＜6h）[2]，出血部位以殼核出血多見（約占44%），丘腦出血占13%，橋腦出血約占9%，其他部位出血約占25%[3]。內科保守治療少量腦出血具有一定優勢，對于急重癥腦出血則需要外科手術治療，但普通的開顱手術創傷較大，術后恢復較慢，死亡率高達35%～59%[4]；隨著微創治療腦出血的推廣，CT定位成了必不可少的手段，微創治療腦出血創傷小，避免了全麻及復雜的手術操作，減少了對患者身體的影響，爭取了搶救時間，療效確切，提高了生存率，降低了死亡率（約4.8%）；準確的定位技術，對于微創治療必不可少，三維技術的應用提高了定位的準確性，減少了針道出血，進一步減少了手術的并發癥。手術指征的選擇，幕上出血＞30ml，應積極行手術治療；幕下出血＞10ml，應在出現不可逆損傷之前及早手術。微創穿刺引流術治療腦出血適應證與手術時機的選擇［5-6］，研究及臨床試驗證明，高血壓性腦出血多于出血20～30min內形成血腫，且出血已經停止，但部分出血后3～6h出血仍未停止，特別是血壓較高，波動較大者，根據病人入院時情況而定，一般選擇發病6小時以后相對安全，如血腫量較大或已出現腦疝者應立即手術，盡早緩解腦疝癥狀。由于本組病人血腫量多在30ml以上，病人入院時出現昏迷狀態或腦疝的情況較多，所以3～6小時內手術者稍多，于微創術后1、3、5、7天復查CT（病情加重時多為再次出血，應隨時復查），了解血腫清除程度，是否需調整針位；血腫完全清除后拔出穿刺針。總而言之，要掌握好微創治療術的適應證、穿刺時機，結合CT三維定位技術，選擇好最佳穿刺點及穿刺方式，微創治療腦出血是一種操作簡便、安全、可靠、創傷小、療效佳的不錯方案。

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