介入治療肝海綿狀血管瘤的療效分析

張曉前 郭鵬 黨之俊 溫樹(shù)偉

肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma,HCH) 是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤,正常人群的發(fā)病率為0.5%～0.7%[1]，病變較小時(shí)，因無(wú)臨床癥狀常不需治療，腫瘤巨大時(shí)（病灶直徑＞ 5 cm）可壓迫周圍臟器引起相應(yīng)癥狀，并且血管瘤多在肝包膜下自發(fā)地生長(zhǎng)，在某種情況下可迅速長(zhǎng)大，不僅疼痛，且可發(fā)生腫瘤破裂大出血致休克。一旦破裂，死亡率達(dá)70% 以上[2]。以往肝血管瘤的治療多依靠外科手術(shù)切除方式，但肝血管瘤手術(shù)特別是巨大肝血管瘤不僅手術(shù)難度大，而且對(duì)肝臟及人體可造成較大損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大［3］。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入性動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤效果肯定。我院采用超選擇性動(dòng)脈插管平陽(yáng)霉素-超液化碘油乳劑栓塞治療HCH28例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2006 年5月－2011年5月對(duì)28例平陽(yáng)霉素碘油乳劑治療的肝血管瘤病例為對(duì)象，男8例，女20例，年齡23-59歲，平均38歲。腫瘤單發(fā)者19例（67.8%）。多發(fā)者9例（32.2%），血管瘤在肝右葉15例，肝左葉8例，左、右葉均受累者5例。瘤體最大12.8cm×10cm，最小4.4 cm×3.9cm。15例患者有上腹不適、腹脹、腹痛、貧血、出血傾向等癥狀，13例有神經(jīng)焦慮癥狀者。所有患者均行B 超、CT或MRI檢查，明確腫瘤的位置、大小、分布及范圍。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間均正常、AFP 陰性且肝臟無(wú)其他占位和肝穿史。Child-Pugh分級(jí)皆為A 級(jí)。

1.2 治療方法 局麻下采用改良Seldinger技術(shù)。采用4F-RH肝動(dòng)脈導(dǎo)管右股動(dòng)脈穿刺，先行腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影，明確肝血管瘤大小、數(shù)目。并根據(jù)造影情況對(duì)血管瘤分型：有瘺型和無(wú)瘺型。無(wú)瘺型，將導(dǎo)管頭端盡量超選擇靠近瘤體近端，透視下將平陽(yáng)霉素(PYM)8-16mg+碘普羅胺+碘化油配成混合乳劑作為栓塞劑，然后在電視監(jiān)視下緩慢推注，以病變周圍小的門靜脈分支顯影或供血?jiǎng)用}出現(xiàn)反流，作為栓塞量化的標(biāo)準(zhǔn)。有瘺型，先根據(jù)造影確定動(dòng)靜脈瘺的種類（門靜脈或肝靜脈）、瘺出現(xiàn)的時(shí)相（動(dòng)脈期或?qū)嵸|(zhì)期）、瘺的大小（小分支、段分支、葉干支和主干）。依照瘺出現(xiàn)時(shí)相和血管管徑大小確定栓塞方法。如果瘺出現(xiàn)在動(dòng)脈晚期或?qū)嵸|(zhì)期，且為小分支顯影，則適當(dāng)提高碘油在乳劑配制方案中的比率。對(duì)于出現(xiàn)在動(dòng)脈早期、分流血管為段或葉靜脈、分流量大者，同樣方法處理，栓塞時(shí)注意實(shí)時(shí)透視觀察，如發(fā)現(xiàn)乳劑容易被分流則可先用顆粒栓塞劑阻斷分流道，反之注入乳劑后追加少量顆粒栓塞劑以防前者被快速?zèng)_走。術(shù)后予對(duì)癥處理，為了防止或減輕對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)及藥物反應(yīng)， 我們?cè)谠煊扒跋仍谘軆?nèi)注入地塞米松10mg及昂丹司瓊8mg。

1.3 術(shù)后隨訪 栓塞前及栓塞后5d肝功能變化及并發(fā)癥發(fā)生情況；栓塞后3個(gè)月復(fù)查肝臟彩超，3、6個(gè)月復(fù)查CT平掃。觀察腫瘤大小、病灶內(nèi)部與邊緣碘油沉積情況、載瘤動(dòng)脈收縮期血流的速度及臨床癥狀緩解情況。所有患者采用住院復(fù)查、門診復(fù)查、電話隨訪等形式進(jìn)行隨診。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集病例的病灶大小、肝功能檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝血管造影征象：28例肝血管瘤患者中26例是肝動(dòng)脈供血；2例由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的異位肝右動(dòng)脈供血。栓塞前DSA的主要征象為：肝血管瘤供血?jiǎng)用}稍增粗，瘤內(nèi)均見(jiàn)大小不等且“早出晚歸”的“血管湖征”或“樹(shù)上掛果征”。其中4例出現(xiàn)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，形成“雙軌征”。

2.2 療效觀察 本組病例的手術(shù)成功率為100%， 本組病例術(shù)后5d時(shí)肝功能輕度異常，ALT、ALB、TBIL術(shù)前、后差值雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后平均值在正常值范圍內(nèi)。本組瘤體直徑術(shù)前（8.21±3.33）cm，3、6個(gè)月時(shí)分別為（4.35±1.22）cm和（2.74±0.73）cm，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病灶隨術(shù)后時(shí)間的增加呈進(jìn)行性縮小。腹部彩超顯示載瘤動(dòng)脈收縮期血流速度術(shù)前平均為0.18m/s，3個(gè)月時(shí)為0.03m/s，血流速度明顯減慢。

2.3 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 所有病例栓塞后均有程度不同的右上腹疼痛，絕大多數(shù)可以耐受，5例出現(xiàn)惡心、嘔吐；3例出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）；絕大多數(shù)患者持續(xù)2-5d一過(guò)性全身不適，對(duì)癥處理3-5d后，上述癥狀均消失。栓塞術(shù)后均未出現(xiàn)膽管狹窄、膽囊壞死、肝壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 肝血管瘤的組織、病理特點(diǎn)

組織學(xué)上，肝血管瘤由大片相互吻合、大小不一的薄壁血竇構(gòu)成,血流速度緩慢。內(nèi)膜襯以單層幼稚血管內(nèi)皮，管壁缺乏肌層及彈力層，缺乏神經(jīng)調(diào)節(jié)。管腔中有時(shí)有血栓形成、機(jī)化和鈣化[4]。病理生理上，瘤內(nèi)血竇間為較狹窄的纖維性間隔，無(wú)正常的血管、膽管和肝細(xì)胞，血竇對(duì)血管舒縮藥反應(yīng)差，對(duì)經(jīng)血管進(jìn)入的物質(zhì)廓清速度緩慢。藥物碘油乳劑經(jīng)肝動(dòng)脈灌注時(shí)易于在血竇中長(zhǎng)時(shí)間沉積。

3.2 平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞機(jī)理

Herman等［5］研究證明，肝血管瘤的血供均來(lái)自肝動(dòng)脈分支而門靜脈不參與供血，這為肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤提供了理論依據(jù)，平陽(yáng)霉素是一種溫和的血管硬化劑，可以緩慢地破壞血管內(nèi)皮，無(wú)即時(shí)嚴(yán)重刺激性，具有溫和祛血管作用。碘油的導(dǎo)向性、載體性， 通過(guò)混懸劑在腫瘤血管中選擇性沉積疊加，使平陽(yáng)霉素在栓塞靶區(qū)高度濃聚并持續(xù)緩慢釋放，可造成血竇內(nèi)皮變性壞死及血栓形成閉塞血竇，從而達(dá)到治療目的[6]。

平陽(yáng)霉素臨床使用當(dāng)劑量累積達(dá)450-500mg時(shí)可產(chǎn)生肝纖維化。平陽(yáng)霉素可引起正常肝組織的變性和局灶性壞死。理論上大量碘油進(jìn)入瘤周門靜脈， 混碘油的門靜脈血液再分配，劑量過(guò)大時(shí)可造成嚴(yán)重的血管閉塞和相應(yīng)組織的梗死。這也是栓塞術(shù)中值得注意的問(wèn)題，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肝血管瘤不并發(fā)動(dòng)靜脈短路，現(xiàn)在，有關(guān)肝血管瘤并發(fā)動(dòng)靜脈短路報(bào)道越來(lái)越多，許多工作者以前栓塞肝血管瘤應(yīng)用平陽(yáng)霉素碘油乳劑劑量以出現(xiàn)碘油反流為標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為肝血管瘤不并發(fā)動(dòng)靜脈短路可按此標(biāo)準(zhǔn)行TEA，但是肝血管瘤并發(fā)動(dòng)靜脈短路，行TEA過(guò)程中，平陽(yáng)霉素碘油乳劑進(jìn)入門靜脈，出現(xiàn)上述碘油門脈征，即使未出現(xiàn)碘油反流，也應(yīng)該停止TEA，否則碘油會(huì)大量進(jìn)入門靜脈[7]。

3.3 肝血管瘤并發(fā)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的機(jī)制

近年來(lái)，歐陽(yáng)墉[8]等根據(jù)血管瘤中血竇的大小、血液流變學(xué)中切應(yīng)力/切變率的特性，將肝血管瘤按血流分為高流量、低流量、中等流量三型。指出：高流量和部分中等流量的血管瘤，行肝動(dòng)脈DSA時(shí)，不僅單位時(shí)間內(nèi)可有多量含對(duì)比劑的動(dòng)脈血液快速進(jìn)入和充盈其細(xì)小的異常血竇腔并使其濃密顯影或強(qiáng)化，而且同時(shí)可使其竇腔內(nèi)壓相應(yīng)升高。當(dāng)竇腔內(nèi)壓超過(guò)與其相連接的門靜脈周圍支內(nèi)壓時(shí)，異常血竇腔內(nèi)含對(duì)比劑的動(dòng)脈血液即可逆流入門靜脈周圍支并使其顯影，從而，于肝動(dòng)脈DSA動(dòng)脈期可見(jiàn)到細(xì)小的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺(APVS)。

3.4 肝血管瘤術(shù)后的并發(fā)癥及預(yù)防

栓塞后5d出現(xiàn)輕度肝功能異常，表明介入治療可造成一過(guò)性肝功能輕度異常，但結(jié)果仍在正常范圍內(nèi)，因此術(shù)后可給予適當(dāng)?shù)谋８沃委煛１窘M研究5例出現(xiàn)惡心、嘔吐；3例出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）；絕大多數(shù)患者持續(xù)2-5d一過(guò)性全身不適。主要是由于肝動(dòng)脈灌注栓塞劑并填充血管瘤血竇后，藥物及缺血刺激血管可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛［9］。給予對(duì)癥處理3-5d后，上述癥狀均消失。對(duì)于瘤體較大（＞15cm）、跨葉分布、肝功能較差、血供復(fù)雜、年齡較大（＞60歲），可以分次栓塞治療[10]。

總之，經(jīng)皮肝動(dòng)脈平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞治療肝血管瘤是一種安全、有效、微創(chuàng)的非手術(shù)治療方法。臨床癥狀治療效果明顯，無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，并且乳劑具有祛血管及栓塞作用。因此，經(jīng)皮肝動(dòng)脈平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞治療肝血管瘤是一種較為理想的栓塞方案，可成為肝血管瘤的首選治療手段。

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