改良立體定向軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血30例的療效觀察

章劍 鄭元回 杜森林

高血壓腦出血(HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種全球性疾病[1]，我國腦出血的年發病率為50.6～80.7/10萬，在發病后需及時清除血腫，降低顱內壓，使危及生命的惡性循環被打破，對于本病,傳統的內科保守治療效果不理想。而軟通道微創術是目前治療高血壓腦出血的一種新方法，具有損傷小、效果好、費用低的優勢。筆者自2010年6月至2010年12月采用軟通道微創引流術治療30例高血壓性腦出血患者，治療效果顯著，現將結果總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月至2010年12月在我院住院治療的30例高血壓腦出血患者為觀察對象，其中男13例，女17例；年齡42～87歲，平均53.6歲；合并癥：高血壓病20例，糖尿病15例；入院時昏迷患者評分(GCS評分)：3～15分，其中3～8分5例，9～12分20例，13～15分5例；臨床表現：頭痛5例，偏癱28例，昏迷26例，嘔吐22例，腦疝3例；出血部位：基底節區出血20例，丘腦出血7例，腦葉出血3例；發病至手術時間2小時至4天，其中超早期（≤6小時）10例，急性期（7～24小時）6例，早期（24～72小時）13例，延期（≥3天）1例。

1.2 病例入選標準

1.2.1 納入標準 ①經CT明確診斷為高血壓腦出血（包括基底節區腦出血、丘腦出血伴或不伴潰入腦室，腦葉出血，小腦出血）；②出血量幕上≥30ml，幕下≥10ml。

1.2.2 排除標準 ①排除病情嚴重瞳孔散大固定且生命體征不穩定者；②排除外傷性腦出血、腦腫瘤出血及明確診斷為腦血管畸形或腦動脈瘤出血者；③排除合并有血液性疾病史及凝血功能不全病史者；④排除合并有嚴重的全身性疾病和消耗性疾病者。

1.3 手術方法 所有病人以術前頭顱CT顯示血腫最大層面中心為靶點，用簡易直角定位，在頭顱體表定位，確定穿刺點及深度，避開血管及腦重要功能區，在局部浸潤麻醉下進行穿刺。采用一次性顱腦外引流器(山東威海村松醫用制品有限公司生產)，用專用皮刀切開頭皮5mm，用直徑5mm手動顱錐錐顱，腦膜穿刺針刺破硬膜，使用一次性顱腦外引流器，將直徑4mm的特制硅膠管在引導鋼針(管芯)引導下沿預定穿刺方向將引流管置入刺破硬腦膜，用導絲導引12號硅膠腦室引流管，插入預算深度達血腫中心(或偏血腫下后方)，再用5ml注射器連接硅膠管尾端，分次輕輕抽吸陳舊出血，抽吸血腫量一般為預算出血量的10%～70%，達到部分緩解顱內壓的目的，然后固定硅膠引流管于頭皮上，尾端連接三通及引流袋。根據病人具體情況術后5～6小時復查頭顱CT，判斷無明顯再出血后予2萬單位尿激酶稀釋于生理鹽水4ml軟通道注入血腫腔，夾閉引流管2小時后打開三通開始引流，引流袋放置于高出患者外耳孔0～10cm的位置，以后每天同樣方法引流l～2次。術后觀察引流液性狀、患者生命體征、意識狀況、瞳孔及肢體活動情況，動態CT檢查觀察血腫量的變化。根據頭顱CT表現和引流量判斷血腫是否引流徹底，引流徹底則可拔除引流管，引流管拔出時間最短24小時，最長7天。術后根據病人情況給予適當的脫水、抗感染及全身支持治療，加強護理，估計昏迷短時間內難以恢復者早期行氣管切開；積極防治并發癥，如發現腦疝不能恢復則轉為開顱手術治療。

1.4 療效評價標準 參照中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準。痊愈：神經功能缺損完全恢復，患者生活能力正常。②顯效：神經功能缺損顯著改善，患者生活能力顯著改善，可從事輕體力活動。③有效：神經功能缺損有所改善，患者生活能力有所改善，不能從事輕體力活動。④無效：未達到上述痊愈、顯效、有效等標準。

2 結果

本組30例患者經治療痊愈18例，顯效8例，有效2例，無效2例，總有效率為93.3%。

3 討論

腦出血后嚴重的顱內高壓可危及生命，它常為突然發病，病情發展迅速，在短時間內形成具有占位效應的血腫，使血腫局部壓力和整個顱內壓力均增高，壓迫腦組織，使腦組織發生缺血性損傷，故血腫壓迫時間越長，周圍腦組織損害越重[1]。除血腫本身對腦組織的機械性壓迫與損傷外，某些血液成分的化學毒性作用也會加重對腦細胞的損傷，神經元的壞死、血腦屏障的破壞、血腫內滲透性血清蛋白的釋放和聚積均可引起血管源性和細胞毒性水腫，導致血腫周邊正常腦組織壞死，血管周圍出血、海綿樣變性和水腫等繼發性損傷[2-3]。傳統開顱清除血腫雖可以減輕血腫的占位效應，改善局部缺血，還可以防止血腫自身分解釋放的各種毒性物質造成的間接損害，但手術治療對機體創傷大，腦組織切除造成永久性神經功能損傷以及去骨瓣減壓本身帶來的顱腦內環境的變化，常并發嚴重的后遺癥及須高昂的醫療費用支持。軟通道手術方法具有對腦組織局部及周身重要器官、組織損傷小，術中抽吸出少許液性血腫及腦脊液即能早期使得患者顱內降低到耐受范圍，短期內清除腦內血腫，減輕了血腫降解產物對腦組織的二次破壞[4-6]，且該技術對于特別人群如：高齡患者，心肺功能差及伴有糖尿病等重大不耐受全身麻醉及重大手術的患者較傳統開顱血腫清除術有明顯優勢。通過本組患者研究示軟通道引流術治療高血壓腦出血有效率93.3%，再出血發生率低，是一種操做簡單、不良作用少、費用低的治療顱內出血的新方法。

[1]張太興，張云，張松，等.微創軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血[J].中國健康月刊：學術版，2010，29（11）：143-144.

[2]衛海娟，丁桂榮.高血壓腦出血微創顱內血腫術后的護理體會[J].基層醫學論壇，2010，14（32）：1033-1034.

[3]高心保.高血壓腦出血微創血腫清除術63例臨床分析[J].醫學新知雜志，2010，20（40）：287-288.

[4]覃木秀，歐海榮.微創穿刺引流術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].河北醫學，2010，16（10）：1210-1213.

[5]靳棟梁.不同時機行微創穿刺引流術治療高血壓腦出血臨床療效觀察[J].中國實用醫藥，2010（20）：114-115.

[6]曲延才，孫忠康.微創軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血78例效果分析[J].臨床誤診誤治，2009，22（12）：39-40.