CT檢查對胰頭癌和胰頭部炎性腫塊的應用與分析

王連紅 白衛云

胰頭癌約占胰腺癌的70％～80％，常伴有淋巴結轉移和癌浸潤[1]。而胰頭部炎性腫塊在臨床表現、CT及部分實驗室檢查與胰頭癌極為相似，甚至手術肉眼所見，也很難區分，給手術等綜合治療帶來一定困難。為提高術前正確診斷率，減少誤診，選擇我院2003年6月～2009年6月經病理組織學確診的46例胰頭部良惡性腫塊患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高CT對胰頭部良、惡性腫瘤的鑒別診斷。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組胰頭部占位46例，經臨床手術、病理確診胰頭癌21例，其中男16例，女5例；年齡33～68歲，平均50.6歲。胰頭部炎性腫塊25例。其中男15例，女10例；年齡42～76歲，平均61.4歲。臨床表現：上腹部疼痛、不適38例，并向腰背部放射，呈束帶狀20例。黃疸36例，食欲不振，腹脹、腹瀉41例，消化不良，消瘦、乏力等40例。腹部腫塊39例。

1.2 CT檢查方法機器為飛利浦全身CT機，掃描速度3.0s，成像時間16s，70MA，130KV重建矩陣512×512。患者檢查前1日常規進行腹腔腸道準備，查前2h服5％泛影葡胺（服碘法）或清水500～1000ml（服水法），掃描前再服200～300ml，同時囑患者勿吞咽大量氣體。掃描取仰臥位，平掃肝臟，包括胰腺及其病灶區。層厚、層距均為10mm，增強掃描時從胰腺或胰腺病變區上層，以層厚5mm、層距5mm，向下連續掃描，而后回掃肝臟，必要時進行病灶區補掃。造影劑多為歐乃派克或泛影葡胺100ml，采用團注法快速靜脈注射，速度1.0～1.5ml/s，注射40ml后開始掃描。掃描期間囑患者平靜呼吸時屏氣。

2 結果

胰頭癌和胰頭部炎性腫塊主要CT征象為：胰頭癌增強掃描動脈期病灶呈低、等密度15例（71.42％），胰頭部炎性腫塊4例（16％）；胰頭癌靜脈期、延遲期逐漸強化6例（28.58％），胰頭部炎性腫塊19例（74.50％）；胰頭癌胰、膽管擴張14例（66.6％），胰頭部炎性腫塊5例（20％）；胰頭癌膽總管下段截斷擴張13例（61.9％），胰頭部炎性腫塊0例；胰頭癌周圍脂肪消失、大血管包埋、侵襲、腹膜后淋巴結腫大和肝轉移13例（61.9％），胰頭部炎性腫塊0例。

3 討論

3.1 胰頭癌和胰頭炎性腫塊的病理生理：45％胰頭癌起源于緊鄰膽總管胰內段的胰管上皮，位于胰頭上半部分的背側面，其余的腫瘤累及胰頭中央Vater壺腹的背面，即位于鉤突內。前者主要阻塞膽總管，后者可累及主胰管，導致梗阻后潴留性囊腫，甚至胰管分支破裂形成假性囊腫。胰頭癌病例分析顯示，盡管腫瘤很小，由于在胰管內生長的特點，80％左右的病例可見胰體尾部腺管擴張和（或）腺體萎縮[2]。不少胰頭癌病例往往因梗阻性黃疸就診，故膽總管、肝內膽管擴張以及膽囊增大也為胰頭癌的常見征象。胰頭部炎性腫塊是由多種原因所致的胰腺局限性或彌漫性炎癥，炎癥持續不斷地發展，各種病因所致慢性胰腺炎均可發生不同程度的腺泡破壞、間質纖維化及胰管擴張等一系列復雜的不可逆的基本病理損害；臨床表現出進行性的上腹部疼痛，胰腺內、外分泌功能衰退等多種癥狀[3]。胰頭部炎性腫塊是慢性胰腺炎的一種類型，即為胰頭部局限性炎癥性腫大，形成腫塊。

3.2 胰頭癌及胰頭部炎性腫塊CT影像

3.2.1 胰頭癌的CT表現：直接征象為平掃呈低或等密度腫塊,增強后呈不均勻或邊緣強化,間接征象有主胰管擴張,膽總管擴張,胰體尾部萎縮等。增強掃描對胰頭癌的診斷價值較大，在增強掃描中，胰頭癌組中病灶呈低等混雜密度的少血供的例數明顯多于炎癥腫塊組。這是因為胰腺擁有豐富血管，增強時強化明顯，而胰頭癌多為管腺癌，且為少血管無包膜實性的腫塊，增強早期（動脈期），胰腺有明顯強化而癌組織強化不明顯呈相對較低的密度，則腫塊的大小、形態和邊緣浸潤情況可清楚顯示。本組21例胰頭癌動脈期無強化的有15例，占71.42％％（15/21）；而炎性腫塊組由于血液供應較胰頭癌組織豐富，動脈期無強化的僅有4例，占16％（4/25），二者存在明顯差異。胰頭癌組在靜脈期及延遲期前者強化僅有6例占28.58％（6/21），而炎性腫塊組高達19例占74.50％（19/25），其中2例可看到明顯的環形強化，前者明顯低于后者。

3.2.2 胰頭部炎性腫塊CT表現可以呈現慢性胰腺炎的典型表現，如廣泛的胰腺鈣化、胰管擴張、胰管結石，但有些胰腺癌患者也可以表現為胰腺組織局灶性鈣化和胰腺結構紊亂。由于胰腺癌可以有多中心病灶，所以對于胰腺彌漫性腫大的病例亦不能僅用慢性胰腺炎來解釋，要考慮到腫瘤的可能。螺旋CT和MR I檢查對于直徑小于2.0cm的腫塊有較好的分辨能力，CT檢查對于二者的鑒別有一定意義。70％以上的胰腺癌患者可以顯示胰管突然中斷或狹窄后擴張，也可以表現為主胰管逐漸變細，但也有約10％的胰腺癌患者胰管顯像正常[4]。

3.3 胰頭炎性腫塊與胰頭癌的鑒別：胰頭炎性腫塊的主要病理改變是胰頭部纖維化，引起胰頭增大、變硬，邊界清楚，密度均勻，可伴有鈣化或胰管內結石。以下幾點有助于胰頭炎性腫塊的診斷：胰頭增大但外形光整、無分葉，密度較均勻，強化顯著；胰管多不擴張，即使擴張亦多可貫通病變區，膽總管正常或稍擴張；胰周血管及臟器無明顯侵犯；胰頭部顯示鈣化或膽總管內見到結石；而胰頭癌邊界不清呈分葉狀，密度不均勻，較大時可見液化壞死區，增強掃描呈不均勻強化，常合并膽總管及主胰管擴張，形成“雙管”征，可侵犯胰周血管，并發腹膜后淋巴結及遠隔臟器轉移[5]。

總之，胰頭癌具有少血管供應和圍管性浸潤及轉移的特點，而胰頭部炎性腫塊常有鈣化，無膽總管下段截斷及圍管浸潤征象，CT是鑒別二者的重要方法之一。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2003：609-611.

[2]宋其同,施紅旗,蔣飛照,等.胰頭癌的外科診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志,2005,17（1）：53-54.

[3]Fukasawa T,Kitayama J,Kanemoto H,et al.Autoimmune pancreatitis presenting as a mass in the head of the pancreas：A diagnosis to differentiate from cancer[J].Am Surg,2003,69（51）：363-366.

[4]Alberto M,Luca B,Arturo C,et al.Pancreatic cancer or chronic pancreatitis An answer from PET/MRI image fusion[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2004,31（9）：1352.

[5]周存升,孫叢,柳澄,等.螺旋CT雙期掃描技術及其在胰腺癌診斷中的價值[J].中華放射學雜志,2001,35（1）：90-92.