CT導引微創經皮穿刺鉆顱引流術治療高血壓腦出血的護理

吳春芳 張震

高血壓腦出血具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率及生存質量低下的特點。手術開顱清除血腫創傷大，死亡率約占高血壓腦出血病的40％左右，病殘率約占70％左右，與傳統內科治療基本相近，而且治療費用昂貴。我院大部分患者來自農村，經濟條件受到限制，有些患者因經濟原因放棄治療。我科自2006年引進了北京萬特公司YL—I型一次性顱內血腫穿刺引流針，在CT引導定位下，開展經皮穿刺鉆顱微創引流術治療高血壓顱內血腫清除術，取得了較好的療效。現將護理體會介紹一下和大家探討。

1 資料與方法

本組57例，男44例、女13例。年齡37～78歲，平均52歲。出血部位：基底節區49例、顳葉5例、頂葉3例。出血量30～70ml，其中15例血腫破入腦室。根據CT掃描圖像測量血腫中心與頭皮的距離選擇合適的YL—I型穿刺引流針，以接近血腫中心處并無重要血管的非功能區為穿刺區。房間消毒，安裝好槍式電鉆，術者位于床邊的患者頭側定位，局部用利多卡因麻醉后進針，根據測量距離，穿刺針進入血腫中心后撥出鉆芯，固定好密封帽，隨后連接側管，先用20ml注射器緩慢抽吸血腫，再以500ml生理鹽水配置16萬慶大霉素反復沖洗，記錄出入量，觀察沖洗液顏色，待沖洗液顏色大致澄清后，用尿激酶5萬u噴注到血腫腔內，關閉4h后開放引流，每8h重復治療一次。如有新鮮出血，可用0．9％生理鹽水500ml加腎上腺素2mg反復沖洗，或（和）血腫腔內局部應用止血藥物，如立止血等。撥針時間依復查CT檢查及引流液色澤決定。

2 結果

57例患者治愈42例，病情惡化自動出院6例，死亡9例。

2.1 術前準備和護理 向患者和（或）家屬說明手術的方法，手術前、后的注意事項，手術后可能發生的并發癥，并讓患者和（或）家屬簽字，留下家庭住址及聯系電話，得到患者和（或）家屬理解、配合。神志不清的患者一定要給家屬做好解釋工作，對煩躁不安的患者可選用適量的鎮靜劑如安定10mg肌注，特別注意患者頭部的制動及安靜。

2.2 器械及用物準備 YL—I型顱內血腫引流穿刺針1套、充電電鉆1把、治療盤1個（利多卡因5ml×2支；肝素1.25萬U×1支；尿激酶10U×2支；安定10mg1支；500ml生理鹽水2瓶；2％龍膽紫50ml；100ml碘伏1瓶：10m1和20ml注射器各2付；無菌棉簽1包；消毒紗布若干；71/2號無菌手套2雙）；無菌穿刺包1個。常規備皮，用碘伏洗凈手術區，讓患者頭顱制動，避免再出血或加重出血，確定手術穿刺的范圍后用2％龍膽紫標記。

2.3 觀察病情 責任護士要密切觀察患者生命體征，如：血壓、脈搏、心跳等情況，以及肢體功能變化。患者頭顱盡量側位，保持呼吸道通暢，避免呼吸道分泌物排出受阻，在操作過程中以免患者出現窒息危險。責任護士協助醫生用500ml生理鹽水、尿激酶10U及肝素溶液6000U反復進行血腫部位沖洗，直至沖洗流出液顏色基本澄清，（側腦室內不用肝素）。沖洗過程中責任護士要記錄出入量，進出量保持平衡，然后用肝素液及尿激酶噴灑在血腫腔表面，夾管4小時，嚴密觀察患者情況。若患者出現血壓升高、雙側瞳孔忽大忽小甚至不等大、煩躁不安、呼吸緩慢不規則、意識障礙，應立即報告醫生，封閉的引流管夾子松開，在醫生指導下積極進行相應的搶救措施。還必需嚴密觀察患者引流液的量、色、性質并做好記錄，若術后引流出來液體顏色由淡紅色突然變為新鮮血液流出，說明患者有再出血可能，若血量減少后突然出現無色液體說明有腦脊液引流出的可能，責任護士立即向醫生報告，并配合醫生采取相應搶救措施。血腫腔引流的患者應避免引流管折疊、扭曲以保持引流通暢[1]。

2.4 病房管理 術后患者低流量24h吸氧，取頭偏向患側，觀察引流管通暢情況，如果行側腦室引流，顱內壓要保持在1～2KPa。有的患者無意識用手拉扯引流管，責任護士要告知家屬配合患者制動，必要時和家屬協商，家屬同意后可用約束帶約束患者雙手制動。病房室溫20°C左右為宜，保持空氣新鮮、安靜、整潔。病房內安裝空氣消毒凈化器，病房內限制患者親屬探視，醫生及護士進入病房時必須戴口罩、帽子和套一次性鞋套，每24h用紫外線照射房內半小時，病房地面、患者床頭和床欄用健之素1：5000擦拭消毒。

2.5 記錄24h進出量及血壓監測 對于60歲以上的腦出血患者，腎功能相對較差，可適量應用速尿，60歲以前患者可常規應用甘露醇，認真準確記錄24h尿量，患者進出量或尿量＜24ml／h，責任護士馬上向醫生反應，并積極相應治療，避免脫水或補液過多引起心功能不全發生。嚴密鑒測患者血壓，一般控制在70～140mmHg，防止血壓突然升高。可用舌下含服消心痛25mg或口服降壓藥，根據血壓調整劑量。

2.6 并發癥的預防 高血壓腦出血患者多為中老年患者，多合并心肺疾病及糖尿病，術后可能發生并發癥較多。由于護士經常反復地向病人及家屬提供有關疾病治療、康復知識及專業護理指導[2],有效地降低了并發癥的發生。讓病人及家屬及時了解相關疾病基本知識和日常照顧的方法是關鍵。如：①防止肺炎的發生：保持呼吸道通暢，訓練患者咳嗽，定時為患者翻身、拍背，有利于咳出呼吸道分泌物，必要時可給患者霧化吸入；若術后體溫過高，可用物理降溫方法，用冰袋置于患者雙側頸動脈、股動脈等處；必要時遵醫囑給予抗生素治療。②防止消化道出血：術后首天給予西米替丁或洛賽克靜脈滴注是預防消化道出血關鍵。責任護士定時觀察患者嘔吐物、大便顏色，若出現嘔吐物深紅、黑便，停止鼻飼，以冰生理鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶從鼻胃管注入止血，或（和）靜脈滴注立止血，病情嚴重時適時輸血，預防失血性休克。③防止泌尿系統感染：插導尿管時嚴格無菌操作，外陰及尿道口用稀釋的碘伏棉球擦洗，每上、下午各沖洗膀胱1次。常規行尿常規檢查，如發現異常，做尿液細菌培養及藥敏試驗，合理使用抗生素。

2.7 健康指導 待患者病情穩定后，適當給患者按摩，做各關節的被動運動，每日2次，一次不超過半小時。半月左右，如果患者意識清醒，肌力有所恢復后，生命體征穩定，協助患者自行翻身坐起及主動進行肢體功能鍛煉如：散步、打太極拳、下棋等。出院后責任護士于每周進行家庭訪視或電話隨訪,讓患者每日測量血壓，保持樂觀精神，鼓勵患者功能鍛煉要持之以恒，每天按時服藥，為早日康復創造條件。

3 結論

CT導引微創經皮穿刺鉆顱引流術治療高血壓腦出血療效肯定，且微創、經濟，符合縣級二甲醫院大部分面向基層患者的需求及現代微創治療的發展趨勢，該手術術前、術中及術后的護理非常重要，護理應主要觀察患者術中及術后的生命體征，引流管的通暢情況和壓力；注意認真記錄24h進出量及監測體溫；血壓的監控，預防再出血；防止脫水或補液過多引起心功能不全而加重病情，病房的消毒、隔離及空氣凈化不容忽視。微創術治療具有安全簡便，損傷小，費用低，療效顯著的特點，已經成為內科治療腦出血的常用方法[3-4]。家庭隨訪可及時了解患者的病情進展及心理變化,有計劃地開展健康教育,調整訓練計劃,為病人早日恢復打下基礎。

[1]陸立嵐,張玉愛.微創穿刺術治療重癥高血壓性腦出血的護理[J]．護理與康復,2006,5（6）：443-445．

[2]朱玉霞,董惠珍,陳愛玲,等.自理學說用于腦出血病人實施整體護理的體會[J].實用護理雜志,2001,17（5）：12-14.

[3]劉欣.微創置管吸引術治療高血壓腦出血[J].急診醫學,2000,9（2）：84．

[4]蔡宏基,吳光輝,林輝,等.高血壓腦出血的治療體會[J].中國現代醫生,2009,47（1）：137-138．