對SP在三年制大專臨床課程理論教學中應用的思考

潘妍妍 郝彩玲

對SP在三年制大專臨床課程理論教學中應用的思考

潘妍妍 郝彩玲

發達國家SP的培訓與應用已較成熟，而我國標準化病人發展緩慢，處于初級階段，面對三年制大專的教學要求，為了追求更適合專科學生的醫學教育方法，對標準化病人教學的可實施性進行進一步的思考，以探索應對現時期臨床醫學理論教育的更好的方法。

標準化病人（SP）；三年制大專；臨床理論教學

標準化病人(standardized patient，SP)又稱模擬病人(simulated patient)，或者病人指導者(patient in struetor)，是從事非醫技工作的正常人或病人，經過培訓后能扮演病人，可以根據自己感受在專門設計的表格上記錄并評估醫生操作技能，充當評估者和教師[1]。

美國從20世紀60年代率先開始SP的培訓與應用，現在發達國家已較成熟，而且在加拿大、美國及日本等國已在醫師執照考試中使用。我國從20世紀90年代在少數幾個醫學院校啟動了SP項目，但發展緩慢，尚處于初級階段。

1 SP在我國發展緩慢的原因

1.1 SP招聘困難 SP必須是具有一定的文化素養和理解力、接受能力，并具備一定的表演才能及良好的溝通技巧、體力、記憶力、注意力的非醫學人員[2]，年齡在18～60周歲，而其收入并不固定，因此在我國現階段國情下招聘這種人才比較困難。

1.2 SP培訓困難 要根據SP所起的三種作用即“提供病史和體格檢查者”、“評估者”和“教師”[3]進行培訓，培訓內容多，且要求非醫務人員掌握醫學知識困難大，耗時長，費用高，培訓的最終質量無法完全保證，這也是影響SP廣泛應用的最重要因素。

1.3 SP應用缺陷 SP均為正常人，無陽性體征，不能逼真地模擬所有體征，故只能完成基本臨床訓練，不能完全替代病房實踐[4]。高校擴招，學生人數增多，且學生查體技能不完善，有時SP不能承受甚至產生痛苦。

2 探索SP教學更適合教學對象的方法

由于標準化病人的招聘、培訓等方面的問題，及維持SP花費過大，結合教學對象（三年制?？婆R床專業）和教學內容（診斷學和內科學理論知識），我院在進行標準化病人教學的過程中對傳統意義上的標準化病人進行了改革，不追求標準化病人的格式化，而注重其在我院教學中的實用性，因此，有必要對標準化病人教學進行進一步的思考，探索更適合教學對象的醫學教學方法。

2.1 建立真實完整的病例 即SP劇本，從臨床實際診治疾病過程中收集完整的病例，在確保病人隱私和法律允許的情況下，對臨床真實病例進行整理修改使其簡練精確，因其真實性，病例可以典型，也可以不典型，這樣使學生在真正進入臨床實習時不至于對于不典型的病人手足無措，同時增長見識，擴充課本范圍，貼近臨床，有利于培養實用型全科醫學人才。

2.2 教師標準化病人 教師標準化病人(teachers standardized patient，TSP)教學是由標準化病人延伸出來的一種新的教學模式，是指富有豐富的醫學知識和臨床教學經驗的帶教老師作為標準化病人施教，對醫學生進行各項基本臨床實踐技能和多種臨床綜合能力的訓練、指導和考核，是符合現代醫學教學需要的一種新型實踐教學方法和考核方法[5]。我院有一定比例的臨床專職教師，有條件培訓教師標準化病人，但是由于中國幾千年來尊師重教的傳統，使得培訓完全符合SP要求的教師標準化病人有一定困難，所以實際培訓中我們只要求教師標準化病人能完全配合學生問診的需求即可，我院專職教師具有深厚的專業醫學知識和臨床實踐診治經驗，能夠完成SP的問診功能，甚至能很好地實現SP的教師和評估功能。SP作為“教師”可謂是SP培訓中的最高程度，目前在國內外都應用較少，除了SP人員自身素質外，培訓是重要的決定因素[6]。這個任務的完成，不僅要求SP能出色地完成作為“提供病史和體格檢查者”以及“評估者”兩項任務，還要知道學生的問診內容是否必要、有否漏問、體格檢查方法是否正確并適時指導學生應該怎么做[7]。除體格檢查外，專職教師標準化病人完全可以達到SP要求的教師功能，而且節省了SP培訓時間和費用，有很大的發展空間。

2.3 學生標準化病人 真正的學生標準化病人一般都是招募培訓高年級的醫學生，但是三年制?？频诙W年開設內科及診斷課時，?？迫昙壍膶W生已進入臨床實習，沒有時間及精力來作為標準化病人，所以為了滿足理論教學的需要選擇基礎理論扎實的大二學生或者直接簡單分組，讓其互相練習體格檢查方法，以學生反饋和教師指導相結合的手段模擬SP的體格檢查功能，這樣的學生標準化病人與上述真實完整的臨床案例及教師標準化病人相輔相成，既能完成SP的基本功能，也能夠被學生和教師廣泛接受，有利于臨床理論課的教學，作為一種教學方法，標準化病人教學明顯優于傳統的教學方法，更為廣大醫學生接受，有利于實用型全科醫生的培養。

2.4 電子標準化病人 SP的體格檢查功能，只能使學生練習正常體格檢查的手法，并沒有有臨床意義的陽性體征，而正常人的體格檢查可以通過學生標準化病人達到效果，臨床教學中欠缺的卻是SP所無法模擬的陽性體征，對于這一點缺陷可以通過高仿真的電子模擬人彌補。電子標準化病人能在任何時候提供病理體征給學生練習聽診、觸診，還可以讓學生反復操做。這在臨床患者身上是不可能做到的。此外，由于患者來源的限制，一些必須掌握的陽性體征在臨床上不一定能讓每個學生都見到，而電子標準化病人則不存在這個問題，從而有效地彌補了教學資源的不足[8]。雖然電子標準化病人存在著一定程度的失真及與學生互動交流的缺點，但是只要與上述三方面緊密結合必然能夠達到所期望的效果。

綜上所述，筆者認為真實完整的病例、教師標準化病人（問診、教師、評估）、學生標準化病人（體格檢查）、電子標準化病人（陽性體征）四個部分的結合，看似復雜，實則比傳統意義上的標準化病人在我國更有實施的可行性。把一個標準化病人分為四個部分，每一部分所承擔的任務減少，所以更容易掌握及標準化。用專業人員（醫學專業教師和醫學生）代替非醫學人士培訓，縮短了培訓周期、節約了投入成本，保證了SP的長期持續性。當然，筆者所倡導的標準化病人教學方法仍有很多的缺點，而且在新的歷史時期，隨著教育和醫療環境的改變，臨床課程理論教學工作一定會面臨更多的困難和挑戰，需要醫學教育工作者不斷地探索，隨時準備應對臨床課程教學所面臨的任何挑戰。

[1] Price EG，Windish DM，Magaziner J，et a1.Assessing validityof standardized patient ratings of medical students’communicationbehavior using the Boter interaction analysis system[J].Patient Edue Couns，2008，70(1)：3-9.

[2] 李曉丹，馀如祥.李偉,峰.診斷教學中標準化病人的培訓與應用[J].醫學教育探索，2007，6(11)：1030-1031.

[3] Boulet JR，McKinley DW，Whelan GP，et al.Quality assurance methods forperformance—based assessments[J].Adv Health Sci Educ 2003；8：27-47.

[4] 景獷泉，于曉松，孫寶志.標準化病人評價臨床能力有效件的研究[J].中國高等醫學教育,2002(3)：54-55.

[5] 潘欣，金瑞華，鄭潔.對教師標準化病人教學模式的認識和思考[J].全科護理,2008,6(12):3376-3377.

[6] Carter MB，Wesley G，LArrson GM.Didactic lecture versus instructional standardized patient interaction in the surgical clerkship[J].American Journal of Surgery,2005,189(2):243-248.

[7] William D.Rikfin，M.D.1，and ArthurRifkin，M.D.2 Cormlation between Housestaff Performance on the United States Medical Licensing Examination and Standardized Patient Encounters[J].Mount Sinai Journal of Modicne,2005,72(1):47-49.

[8] 何曉峰，張存泰，劉文勵,等.電子標準化病人教學系統在診斷學教學中的應用[J].中國現代醫學雜志,2006,1(16):158-160.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.118

255213 山東萬杰醫學院內兒科教研室 （潘妍妍） 255213山東萬杰醫學院診斷教研室（郝彩玲）