幼兒園集體兒童佝僂病普查普治療效觀察

劉靜 武琨 施紅艷

維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，導致生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全產生的一種以骨骼病變為特征的全身慢性營養性疾病[1]。嬰幼兒是高危人群，北方患病率高于南方。2009年我們在集體兒童體檢中同時進行了佝僂病的普查普治工作，在2010年集體兒童體檢中進行復查，對兩年的佝僂病檢查結果比較，現將結果匯報如下。

1 對象和方法

1．1 研究對象 全部研究對象為2009年和2010年間參加集體兒童體檢的兒童，2009年體檢人數共1833人，佝僂病患病人數為399人，活動期295人，恢復期104人，患病率為21.8%。2010年體檢人數共1994人，佝僂病患病人數為85人，活動期54人，恢復期31人，患病率降為4.3%。全部病例符合佝僂病的診斷標準。2010年與2009年比較，活動期和恢復期佝僂病發病率均呈明顯降低趨勢，有雞胸、O型、X型腿后遺癥的明顯減少。

1.2 診斷標準 佝僂病活動期血微量元素檢查血鈣＜1.1mmol/L和或骨骼X線檢查左腕正位放大片符合佝僂病表現，同時伴或不伴有神經興奮性增高的表現，如易驚、煩鬧、與季節溫度無關的多汗等[2]。恢復期遺留雞胸、腿部畸形如O型腿和X型腿。

1.3 普查普治內容和方法 將初診為佝僂病的兒童集中到婦幼保健所進行血微量元素檢查，必要時拍左腕正位放大片，血鈣＜1.1mmol/L和/或骨骼X線檢查左腕正位放大片符合佝僂病表現的診斷為佝僂病活動期。有雞胸、腿部畸形如O型腿及X型腿但檢驗結果和拍片結果正常的診斷為恢復期。活動期患兒在兒童保健門診給予維生素D2治療量合用鋅鈣特治療1月后給予預防量，每天250～500ml牛奶，同時每天進行日光浴至少1h，有骨骼畸形的活動期和恢復期患兒進行畸形康復治療，雞胸兒進行擴胸運動，如做俯臥撐，上肢伸展運動，吹氣球等動作。腿部畸形如O型腿及X型腿兒反穿鞋，X型腿兒走馬路牙子，走貓步。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統計學分析，率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 佝僂病發病率 2009年參加普查普治的12個園所共有1833人參加體檢，其中男童1 057人，女童776人，399人被診斷為佝僂病，患病率21.8%。其中男童233人，發病率22.0%，女童166人，發病率21.4%。出生體重＜2500g 32人，＞4000g 3人，其他正常。單胎387人，雙胎12人；早產27人，足月產370人，過期產2人。1～3歲發病率高于3～6歲。詳見表1～4。

表1 2009年佝僂病年齡分布及發病情況

表2 2009年與2010年佝僂病發病情況比較

表3 2009年與2010年活動期佝僂病發病情況比較

表4 2009年與2010年恢復期佝僂病發病情況比較

3 討論

3.1 鈣是人體不可缺少的元素之一，特別對于生長發育期的嬰幼兒來說更重要。但對于如何科學、安全地給嬰幼兒補鈣，在家長和部分醫務人員中還存在不少誤區。實際上，對絕大多數孩子來說，最重要的不是補鈣，而是在飲奶的基礎上合理補充維生素D，這樣就能有效預防佝僂病的發生[3]。由于我國居民膳食結構特點，只要不飲奶，鈣的攝入量基本達不到需要量[4]。一般每天攝入量僅能達到應攝入標準的50%左右。根據營養學標準，兒童鈣攝入量為400～800mg/d。由于每升母乳中含鈣約340 mg,每升牛乳中含鈣約1250mg，對完全以乳類為食物的乳兒來說，鈣的攝入是有保證的。斷奶后兒童只要每天250g以上牛奶，再加上合理輔食，攝入的鈣完全可滿足需要。但是，攝入的鈣能否被機體吸收利用，還受多種因素影響，其中最重要的是維生素D。小兒佝僂病的根本原因是維生素D缺乏，而不是鈣缺乏。這就是幾乎每一個家長都在積極給孩子補鈣，但很多孩子仍處于明顯缺鈣狀態的原因。母乳中維生素D 40 IU/L,牛奶中維生素D 20～40 IU /L，而國際、國內規定嬰幼兒維生素D標準為400～800 IU/d。其次，兒童獲得的有效陽光照射不足。特別在城市里綠地面積逐漸減少，高樓林立，空氣污染等都會影響日光中紫外線充分照射，北方地區冬季較長，晝短夜長，單靠曬太陽難以保證體內維生素D的需求，及時適量補充維生素D就顯得更加重要。

3.2 維生素D2為植物制劑，不含維生素A,不用擔心補充維生素D的同時維生素A過量，每天服用2000～4000 IU連用1個月是佝僂病活動期治療量的安全范圍[5]，之后使用預防量補充食物中的不足，配合使用適量鈣劑，3歲以下每日400mg，3歲以上每日800mg，補充體內鈣儲量的不足。同時每天多食用含鈣量豐富的食品如牛奶，增加戶外活動時間，這樣就能夠安全有效的從佝僂病活動期過渡到正常狀態，本例接受治療的兒童沒有1個出現維生素D中毒癥狀，也未出現手足搐搦。

3.3 佝僂病的主要表現為生長最快部位的骨骼改變，佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏后數月出現；圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病骨骼改變出現較早。所以出生后的佝僂病預防顯得相當重要，無論是否足月，生后半個月都要補充維生素D制劑，這時不必補鈣。發現早期佝僂病表現一旦確診就要及時規范的給予治療量的維生素D，同時給予鈣劑，這樣才能保證治療效果，早期治愈，不留骨骼畸形。一旦因治療延誤出現骨骼畸形，就要在治療同時加強體格鍛煉，雞胸兒進行擴胸運動，如做俯臥撐，上肢伸展運動，吹氣球等動作。腿部畸形O型腿及X型腿兒反穿鞋，X型腿兒走馬路牙子，走貓步。有些醫生怕維生素D和維生素A中毒，不敢給予治療量的維生素D，或者單純給維生素D3肌注，給的鈣量又不足，導致維生素D3發揮不了作用，反復使用至維生素D中毒，有的甚至引起手足搐搦。錯過了治療時機又導致了骨骼畸形，實在可惜。

3.4 近年來，佝僂病的診斷標準不斷改進，從血生化與骨骼X線檢查到骨密度測定[6]，骨堿性磷酸酶檢查[7]，25-（OH）D的測定，但目前普遍推廣的還是血生化及骨骼X線檢查，這兩種方法簡單實用，仍然是佝僂病診斷的金標準。加上非特異性神經興奮性增高的表現，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等，不難確診。隨著醫學診斷水平的不斷提高，目前特殊類型的佝僂病呈逐漸抬頭趨勢，如腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發性缺陷造成的低血磷抗維生素D佝僂病，遠曲小管泌氫不足，尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發甲狀旁腺功能亢進的遠端腎小管性酸中毒，腎臟1-羥化酶缺陷或靶器官1,25-(OH)2D受體缺陷的維生素D依賴性佝僂病。一旦經常規治療佝僂病不見好轉時一定要考慮此類疾病，到有條件的醫院進一步檢查及診治，以免延誤病情。

3.5 佝僂病的預防應從孕期開始，孕母應多做戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其他營養素的食物；妊娠后期適量補充維生素D （800 IU/d)。早產兒、低出生體重兒、雙胎兒于生后2周開始補充維生素D 800IU/d，3個月后改預防量，足月兒在生后2周開始補充維生素D 400 IU/d，至2歲。幼兒期要進行日光浴和適量補充維生素D。規范的預防遠勝于得了佝僂病再去治療，又可以最有效的控制骨骼畸形發生率。

3.6 北方地區兒童佝僂病發病率仍很高，人們從孕期開始預防佝僂病的觀念雖在不斷增強，補鈣的人群在不斷增加，但補充維生素D者卻寥寥無幾，起不到有效的預防作用，佝僂病發病率仍很高，所以在幼兒園進行佝僂病普查普治很有必要，值得在佝僂病發病率高的北方地區開展。

[1] 沈曉明，王衛平.兒科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:60-72.

[2] 劉湘云，陳榮華.兒童保健學[M].3版.南京:江蘇科學技術出版社, 2006:400-411.

[3] 潘建平.兒童維生素D及鈣的合理應用[J].實用兒科臨床雜志，2006,21(6):643-644.

[4] 賀寶成.商州市446名6歲以下兒童血7種礦物質水平分析[J].中國兒童保健雜志，2010,18(9)；704.

[5] 于小五.維生素D的合理應用[J].中國現代藥物應用，2008,2(19):47-48.

[6] 趙琳，熊昕，夏玲琳，等.昆明市幼兒骨密度影響因素分析[J].中國兒童保健雜志，2010,18(4):340.

[7] 閻亞瓊，李喜玲.嬰幼兒佝僂病與貧血等因素的相關性研究[J].中國優生與遺傳雜志，2006,14(6):117-118.