皮膚惡性黑色素瘤的臨床治療進展

趙 燕，李成林，楊鶴鳴，付志臣，崔 彥

（中國人民解放軍第306醫院普通外科，北京 100101）

皮膚惡性黑色素瘤的臨床治療進展

趙 燕，李成林*，楊鶴鳴，付志臣，崔 彥

（中國人民解放軍第306醫院普通外科，北京 100101）

黑色素瘤；治療

惡性黑色素瘤（MM）是一種高度惡性的黑色素細胞腫瘤，多見于皮膚，也可見于皮膚以外的粘膜、呼吸道、消化道、心臟、生殖系統及眼脈絡膜和軟腦膜等處，易發生轉移，復發率高，預后差。多見于中老年人，也可見于兒童，年齡越大，發病率越高，發病因素包括遺傳、環境、外傷等因素，其中長時間紫外線過度照射被認為是最重要因素。盡管惡黑發病率較低，但卻逐年上升，目前占所有惡性腫瘤的1%～2%，由于對其嚴重性不足，往往就診較晚，現就CMM近年外科治療作簡要綜述。

1 臨床分期

合理的臨床分期可指導醫生選擇合適的治療，根據美國癌癥協會（AJCC）新修訂的TNM分期：1期，原發灶（T）病變厚度＜1.5 mm，無淋巴結轉移，2期，病變厚度1.51～4.0 mm，無淋巴結轉移，3期，病變厚度大于＞4 mm，局部淋巴結（N）有轉移或局部播散轉移，包括衛星病灶、潰瘍，4期，遠處轉移（M），其中血清乳酸脫氫酶水平升高也作為轉移的指標。新的分期把手術過程中的淋巴結定位及前哨淋巴結活檢的結果考慮在內。其中早期診斷極為重要，如腫瘤厚度＜1.0 mm時就診，預后較好，5年生存率可達50%～70%。

2 外科手術

回顧性資料顯示手術切除是最有效和首選的治療方法。近年來手術切除不再像已往那樣進行擴大切除或截肢手術，治療原則是手術切除原發灶，其中可先行活檢手術，即將病灶連同周圍0.5～1 cm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，切忌在腫瘤上只鉗夾取活檢，除非表面已破潰。WHO的MM的診療評價協助組認為：切除活檢對預后無不良影響，反為臨床醫生了解病灶浸潤深度和范圍、制訂更合理的手術方案提供了思路。切除方法有一般外科切除和顯微外科切除。WHO最近公布的15年隨診結果顯示：腫瘤厚度＜1 mm、距腫瘤1 mm切除是安全的，而國際MM外科協助組（IMC）對中間厚度1～4 mm的研究顯示：距腫瘤2 mm切除不僅是有效的，而且顯著降低了對皮膚移植的要求，對厚度＞4 mm的CMM相關前緣性研究尚未報道，但一般認為厚度＞4 mm的CMM距腫瘤3～5 mm作廣泛切除是較安全的，不管手術切除范圍大小，均要求切緣通過病理檢查為陰性，對黑色素細胞不典型增生建議同樣手術擴大切除，對復發或轉移的高危患者所有部位仍需廣泛淋巴結清掃。Ⅳ期的外科切除包括相關的皮膚、中樞、肺、消化道等部位。單純的遠處肺轉移和皮下復發灶的切除，仍應盡可能的行姑息切除以減少患者痛苦，延長存活期，特殊部位如胃腸道惡性黑色素瘤切除范圍是3～7 cm，CMM原發灶的切除深度應該等同于切除原發灶最小切緣的寬度，腫瘤區的深筋膜是否切除仍有爭議，但對腫瘤侵犯皮膚厚度超過4.0 mm者多主張切除深筋膜。根據最新研究盡管還未得出3 cm優于2 cm切緣的證據，但英國黑色素瘤研究組對病變較厚者推薦3 cm。Weyandt等[1]認為手術方式的選擇不應一概而論，由于腫瘤早期為局部病變，后期為全身系統疾病，應該根據腫瘤的厚度決定手術方式。

3 淋巴結的處理

對軀干MM，在檢查病人時，上肢MM應注意滑車上和鎖骨上淋巴結，下肢應注意腘窩、腹股溝淋巴結，一旦腹股溝淋巴結陽性，應對髂外、閉孔淋巴結活檢，目前存在爭議的問題是：（1）是否行預防性淋巴結清掃，目前的觀點：病變＜1 mm、轉移率較低，預防性淋巴結清掃術對遠期預后無影響，對中間厚度1～4 mm隱匿性淋巴結轉移率相當高，均應做預防性淋巴結切除術。對＞4 mm的MM，淋巴結切除對遠期生存率不會提高。（2）淋巴結清掃的范圍。MM轉移率決定于腫瘤的厚度。MM患者近位淋巴結轉移率高達90%，對原發灶治療時20%～80%的患者已有局部淋巴轉移。盡管目前大多數人認為d＞1.5 mm應行預防性淋巴結清掃，但由于淋巴結隱匿轉移的存在，實驗證明對預防性淋巴結清掃和臨床、病理均陽性后延遲清掃兩者對生存率無明顯影響。近年來，逐漸將前哨淋巴結活檢術作為是否進行淋巴結清掃的依據。如果前哨淋巴結陽性，則需行淋巴結清掃。對前哨淋巴結的識別有以下方法：（1）是術前淋巴閃爍顯影，于術前1天用99TC標記的硫膠作為放射示蹤劑注入腫瘤周圍皮下或粘膜下。（2）是術中染色：用專利藍注射到腫瘤周圍。（3）用探針放射性活性水平測定。后兩者可分別檢出97%、76%，而兩者同時應用可檢出100%的前哨淋巴結。

4 輔助性的內科治療和生物治療

陳煜等[2]報道常規外科手術切除、化療、免疫治療等綜合治療生存期高于單純手術。一般全身化療的適應癥是：中晚期或具有高危因素的早期病變。MM對化療藥物相對不敏感。目前比較有效的、臨床常用藥物有氮烯咪胺、順鉑、長春新堿等藥物，可單藥化療、也可聯合化療，其中聯合化療方案反應率稍高于單一藥物。

IL-2和IFN-α（干擾素）是對于MM有較強活性的生物因子，IFN-α是目前唯一被FDA認可有效的生物制劑，IL-2是T淋巴細胞和自然殺傷細胞的生長因子，具有抗腫瘤活性，對兩者的最佳劑量和方案尚不一致。但國內和來自法國及澳大利亞的研究顯示小劑量、間歇性、長療程的方案能延長部分患者的無病生存期。使用時間應在手術、化療結束，在人體免疫功能有所恢復時為宜。Ulmer等[3]報道1例通過腫瘤內注射天然干擾素和全身用卡巴嗪成功地使原發腫瘤完全消退并部分緩解了轉移灶，明顯調高了患者的生存質量。對于放療，CMM長期被認為具有放療抵抗性，但近年有所改變，尤其近距離放療雖不能延長生存期，但在一定程度上能減輕疼痛、緩解梗阻癥狀及治療腦、脊髓、骨的轉移灶[4]。

5 治療前景

現階段認為最有前景的神經節甘酯疫苗有望取代IFN-α的治療。而目前MM的基因治也已取得一些實質性突破。此外美國Schweiger ES等[5]在進行了一系列臨床實踐和文獻回顧后也報道光治療將有可能成為一線治療，總之結合各項治療方法的優點，進行個體化治療，最終為延長CMM患者生存時間和提高生活質量提供了新的途徑。

[1]Weyandt GH,Eggert AQ,houf M,et al.Anorectal melanoma surgical management guidelines according to tumoklr thickness[J].Br J cancer,2003,89(11):2 019-2 022.

[2]陳 煜,陳偉高,余智華.綜合治療惡性黑色素瘤92例臨床分析[J].實用臨床醫學,2005,6(11):72-73.

[3]Ulmer A,Metzger S,Fierlbeck G.Successful palliation of stenosing anorectal melanoma by intratum oral injections with natural interferon beta[J].melanoma Res,2002,12(4):395-398.

[4]Moozar C,Wong CS,Couture J.Anorectal malignant melanoma treatment with suygery or radiation therapy,or both [J].CanJSurg,2003,46(5):345-349.

[5]Schweiger ES,Kwasniak L,Tonkovic-Capin V.A patient with neviod basal cell carcinoma syndrome treated successfully with photodynamic therapy: case report and review of the literature[J].J Drugs Dermatol,2010,Feb,9(2):167-168.

Progress of clinical treatment on dermal melanocytoma

ZHAO Yan,LI Cheng-lin,YANG He-ming,FU Zhi-chen,CUI Yan
(The 306thHospital of PLA,Beijing 100101,China)

dermal melanocytoma;treatment

R739.5

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.031.074.02

2011－01－17

趙 燕，女，山東泰安人，碩士，主治醫師，主要從事普外、肛腸專業工作。

*李成林，男，博士，主任醫師，306醫院普通外科。

史蒙蒙）