耳鼻咽喉科手術誘發迷走神經反射的臨床分析

楊名保 趙海亮 藍建平 邱書奇

廣東省深圳市第九人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科醫院,深圳市耳鼻咽喉科學研究所，廣東 深圳 518120

耳鼻咽喉科手術誘發迷走神經反射的臨床分析

楊名保 趙海亮 藍建平 邱書奇

廣東省深圳市第九人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科醫院,深圳市耳鼻咽喉科學研究所，廣東 深圳 518120

目的 總結耳鼻咽喉科手術/操作刺激誘發的迷走神經反射的臨床特點。方法 回顧分析31例耳鼻咽喉科患者手術/操作中誘發迷走神經反射的臨床資料，結合相關文獻進行臨床分析。結果 所有患者出現癥狀后均及時終止手術或操作，除部分患者靜注阿托品、吸氧治療外，其余患者未作特殊治療，迷走神經反射發作均自然好轉，所有患者術后未再出現類似發作。結論 耳鼻咽喉科手術中誘發的迷走神經反射臨床發生突然，但一般歷時短暫，預后良好，及時終止手術刺激誘因能自然恢復。

耳鼻咽喉科手術；迷走神經反射；心動過緩/心搏驟停

手術或麻醉過程中，可能會出現因手術刺激或組織牽拉引起的反射性心率減慢，甚至心搏驟停，即血管迷走神經反射[1、2]。如果不能及時發現并有效處理，有可能造成不良后果。本文報道我院2010-07—2011-08收治的31例患者術中或術后因手術/操作刺激誘發迷走神經反射的臨床資料，并結合相關文獻進行臨床分析，以提高對該神經反射的認識。

1 臨床資料

31例患者中，男13例，女18例；年齡12-65歲，平均32.1歲。鼻內鏡鼻竇手術3例，鼻中隔偏曲矯正術4例，前鼻鏡和鼻內鏡檢查各1例，鼻腔術后抽填塞物2例，外耳道肉芽和耵聹取出術各1例，耳部手術后抽外耳道填塞紗條3例，直接喉鏡下麻醉插管5例，支撐喉鏡下聲帶息肉/小結摘除術7例，扁桃體摘除術2例，喉咽穿通傷清創縫合術1例。18例全麻患者手術中迷走神經反射發作表現為心電監護顯示突發心動過緩，其中11例同時顯示血壓下降，2例并發短暫心搏驟停；13例患者局麻或清醒狀態下手術/操作表現為刺激性咳嗽2例，出汗、面色蒼白、頭暈5例，心跳減慢6例，血壓下降2例，突然暈倒3例。

2 結 果

所有患者出現癥狀后均及時終止手術或操作，除外3例全麻手術患者心動過緩靜注阿托品0.5mg，2例局麻下面色蒼白、頭暈患者、3例突然暈倒患者經吸氧、安撫處理，其余患者未作特殊治療，迷走神經反射發作均自然好轉，心搏驟?；颊咴?0 s內恢復心搏，術中心電監護顯示竇性心率。所有患者術后無不良反應，未再出現類似發作。

3 討 論

臨床經驗表明，耳鼻咽喉科手術小如外耳道肉芽、異物、腫物及耵聹栓塞取出術，鼓膜穿刺或切開術，都能誘發迷走神經緊張的患者出現喉癢、咳嗽、出汗、面色蒼白、心跳減慢、頭暈或突然暈倒等迷走神經性暈厥。在鼻部，諸如觸碰鼻粘膜、鼻腔填塞、上頜竇穿刺及鼻腔手術操作等，同樣可引起上述反射，嚴重的可突然發生心搏驟停。在耳鼻咽喉科手術中，當以扁桃體摘除術、咽后膿腫切開術、氣管插管、氣管鏡及喉鏡檢查等較易引起此種意外，特別是在兒童。迷走神經反射的發生除了與手術操作刺激的強度和病人對刺激的敏感性有關外，通常與患者的特異性體質、尤其是植物神經功能不穩等因素有關，個別患者甚至可以因為一個噴嚏或吞咽動作誘發血管迷走神經反射而出現神經性暈厥[3-5]。

正常人群血管迷走神經性反射的發生率約為22%[1]。據Jude等[6]統計，大醫院全麻手術中心臟停搏的發生率約為1/1200,60%發生在急診病例，其發生原因往往是迷走神經突然受到壓迫或刺激，通過心抑制神經纖維抑制心跳致使停搏。在鼻腔、外耳道、咽部及喉部有著豐富的迷走神經及其分支分布，尤其是咽部及喉部，在會厭喉面、喉前庭、聲門及聲帶后部、聲門下等部位主要受迷走神經的喉上神經內支及喉返神經支配[7]，手術往往涉及到迷走神經及其分支分布豐富的區域，故更易引起迷走神經反射。在本組患者中，咽喉部手術誘發的迷走神經反射就接近一半（15例/31例），同時我們發現支撐喉鏡下手術較直接喉鏡下插管更易誘發迷走神經反射致心動過緩，這可能與會厭喉面迷走神經分布較會厭舌面更豐富有關[7]。

迷走神經反射的傳入與傳出神經纖維分別屬于內臟感覺神經纖維和內臟運動神經纖維，其傳入神經纖維通過頸靜脈神經節終止于孤束核和疑核，傳出神經纖維起源于延髓髓質背側核；副交感神經系統節前神經纖維走行于迷走神經，節后神經纖維起源于終末神經節及氣管、肺、心臟、膽囊等內臟的壁內神經叢；心臟的副交感神經系統纖維主要分布在竇房結及房室結，副交感神經興奮通過膽堿能神經遞質-乙酰膽堿介導的生理效應（例如增加心臟神經纖維對鉀離子的通透性等）可導致竇房結發放起搏頻率減少，房室傳導延長及心臟傳導阻滯[9]。在本組患者，手術刺激部位主要在迷走神經支配區域，一旦停止牽拉刺激，心率馬上自然恢復正常，因此，我們認為術中心搏過緩/驟停與迷走神經反射有關，通過心副交感神經纖維興奮使竇房結發放起搏頻率減少導致心臟傳導阻滯，心搏出量減少，腦供血降低而產生暈厥等癥狀。

迷走神經反射的發生除了與自身植物神經功能不穩有關系外，還可能與低氧、高碳酸血癥、全身麻醉過淺、出血、藥物，如麻醉藥瑞芬太尼和丙泊酚、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑的應用等因素有關[1、9]。研究表明瑞芬太尼能增加了心血管減壓反應的發生機率，特別是心動過緩[8]。瑞芬太尼一般藥效短暫，其峰效應一般發生在應用后1-2min，而本組病例全麻患者心搏驟停發生在麻醉誘導約5min以后，因此我們認為由其導致的心搏驟?？赡苄圆淮?。盡管瑞芬太尼的最大效應時間已過，但瑞芬太尼的作用半衰期以及最終清除半衰期分別可長達2-5min和9min，血漿殘留的瑞芬太尼影響可能存在，因此也并不能完全排除瑞芬太尼的影響。本組有2例高血壓患者術前長期口服β-受體阻滯劑降壓治療，術中發生迷走神經反射是否與此有關還有待于進一步研究。此外，研究表明暈厥的發生率隨著失血量地增加而上升，當失血量在440ml時暈厥的發生率為4%，失血量增加到1000-2000ml時，暈厥的發生率則上升到50%[1]。本組患者術中均未有大出血，其中1例外傷患者術中有少量傷口滲血，術前200ml的失血量也不足以引起血流動力學的改變，所有患者術中血氧飽和度一直正常，因此可排除出血、低氧血癥因素的影響。

由于耳鼻咽喉科手術部位的特殊性，特別是在兒童，臨床往往是“小手術、大麻醉”。因此，在耳鼻咽喉科手術時，經常需要全身麻醉，麻醉者和手術者要應對術中迷走神經反射發生的可能，保持高度警惕，盡管是小的手術或操作，都要隨時應對迷走神經反射發生時所造成的突發情況。術前應全面而詳細的檢查，注意患者的心血管功能情況而采取相應措施，常規應用抗膽堿藥阿托品阻抑迷走神經反射的發生。手術或操作時應輕柔，盡量減少對局部組織的刺激，并密切觀察患者反應，一旦發生迷走神經反射，應立即停止手術操作，必要時靜脈注射阿托品和給氧，避免不良反應事件的發生。

1.Tsai PS，Chen CP， Tsai MS.Perioperative vasovagal syncope with focus on obstetric anesthesia[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2006，45(3)：208-214.

2.郭偉,董家軍,李強.右鎖骨下靜脈穿刺致迷走神經張力增高及中樞性部分尿崩癥1 例[J].罕少疾病雜志，2002，9(1)：27-28.

3.Magadle R,Weiner P, Sozkover A,et al.Recurrent deglutition syncope[J].Isr Med Assoc J，2001,3(3):222-223.

4.Haumer M, Geppert A, Karth GD,et al.Transient swallow syncope during periods of hypoxia in a 67-year-old patient after self-extubation[J].Crit Care Med，2000，28(5):1635-1637.

5.Catanzaro JN,Makaryus AN,Rosman D,et al.Emotion-triggered cardiac asystole-inducing neurocardiogenic syncope[J].Pacing Clin Electrophysiol，2006,29(5):553-556.

6.Jude JR, Tabbarah HJ.Otolaryngological aspects of cardiac arrest[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1970,79(5):889-894.

7.Yoshida Y, Tanaka Y, Hirano M, et al.Sensory innervation of the pharynx and larynx[J].Am J Med，2000，108（Suppl 4a）:51S-61S.

8.Ko HB, Lee DY, Lee YC.Severe bradycardia during suspension laryngoscopy performed after tracheal intubation using a direct laryngoscope with a curved blade -A case report-[J].Korean J Anesthesiol， 2010，59(2):116-118.

9.Sutera PT, Smith CE.Asystole during direct laryngoscopy and tracheal intubation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，1994，8(1):79-80.

Clinical Analysis on the ENT Operation Evoked Vagal Reflex

YANG Ming-bao, ZHAO Hai-liang, LAN Jianping, et al.Hospital of Otolaryngology, the Ninth People’s Hospital of Shenzhen, Shenzhen Institute of Otolaryngology,Shenzhen 518120,China

ObjectiveTo sum up the clinical features of otolaryngology operation induce vasovagal reflection.Methods Clinical data of 31 patients suffering from otolaryngology operation evoked vagal reflex was analyzed retrospectively with literature review.ResultsAll patients immediately terminated the operation after the vagal reflex symptoms is appeared, vagal reflex seizures are naturally better no special treatment in addition to some patients intravenous injection of atropine and oxygen inhalation, all patients did not appear similar attack postoperative.ConclusionThe vasovagal reflection evoked by otolaryngology operation happen suddenly, but generally lasted short, prognosis is good, timely terminate incentive can natural recovery.

Otolaryngology operation；Vagus reflex；Bradycardia/Asystole

R584.3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.003

楊名保，男，碩士研究生，主治醫師。

楊名保

2011-08-05