以單發結節為表現的周圍型小肺癌影像分析

向立勇 郭子強

湖北省興山縣人民醫院CT室，湖北 興山 443700

以單發結節為表現的周圍型小肺癌影像分析

向立勇 郭子強

湖北省興山縣人民醫院CT室，湖北 興山 443700

目的 探討傳統胸片及胸部CT平掃和增強在診斷原發周圍型小肺癌的臨床價值。 資料與方法 回顧性分析八年來經手術和穿刺活檢等病理證實，有完整資料的21例單發周圍型小肺癌。所有病人通過傳統X線、常規CT平掃及增強掃描并分析影像特征。 結果 21例中腺癌9例，鱗癌8例，小細胞癌3例，腺鱗癌1例。21例在CT片上均顯示為肺炎間質型、單發小結節型、腫塊型、混合型等特點的惡性肺浸潤方式。分葉征（7/21）,毛刺征(14/21),空泡征(8/21),血管糾集征(5/21),胸膜凹陷征(4/21),沙粒狀鈣化(2/21)。病變均位于肺外圍。21例做了增強掃描，病灶呈中度增強，CT值增幅為20Hu－40Hu。 結論 采用傳統X線胸片、CT增強，結合CT導向下穿刺活檢，對提高診斷單發小結節性肺癌的認識和定性診斷十分重要，明顯縮短臨床觀察時間，有利于提高患者的存活率和生存質量。

周圍型小肺癌；影像早期診斷

周圍型小肺癌是中老年人常見惡性腫瘤，預后的關鍵在于早期診斷，早期發現對于疾病的治療與預后具有重要的作用。由于絕大多數肺癌患者早期缺乏特異性癥狀和特征，往往在體檢中偶然發現，近年來應用螺旋CT增強掃描，能夠完整地顯示病灶的細微特征。筆者收集21例病理證實的以肺內直徑≤3cm的單發小結節為表現周圍型肺癌，對于完整CT資料進行回顧性分析，并對其影像檢查方法進行討論，提高對肺內結節性肺癌的認識及定性診斷。

1 資料與方法

1.1 病例資料 筆者搜集自2003年1月開展這項工作以來，21例經手術和CT導向下穿刺活檢病理證實原發周圍小肺癌（腺癌9例，鱗癌8例，小細胞癌3例，腺鱗癌1例）。其中男14例，女7例，年齡最小40歲，最大76歲，平均58歲。本組7例主要癥狀為咳嗽、胸痛，胸悶2例，胸部外傷2例，治療過程中發現絕大多數為健康體檢中發現，病程15天－2個月，平均18天。

1.2 掃描方法 傳統設備為日本RADIX-PRATICO型螺旋CT及16排PHILIPS螺旋CT，所有病人通過傳統X線篩選后選擇性做常規CT平掃，同時在病灶區動態增強掃描。

2 結 果

2.1 肺癌影像特點 具體部位以上葉為多，下葉其次，受累部位是肺段或亞段。21例在CT片上均顯示為肺炎間質型，單發小結型，腫塊型，混合型等特點的惡性肺浸潤方式。其中深淺分葉征（7/21）(圖7-11)毛刺征(14/21)(圖4，5)，空泡征(圖6)，血管糾集征(5/21)(圖1-3)，胸膜凹陷征(圖8，9)，沙粒狀鈣化(2/21)。病變均位于肺外圍。

2.2 增強掃描 病灶呈中度強化，CT值增幅為20Hu－40Hu（圖9-12）。

3 討 論

3.1 肺癌是近年來發病率增長較快的惡性腫瘤。在實際工作中，肺內單發小結節的定性診斷仍是肺部疾病診斷中的重點和難點，肺癌的預后主要取決于早期診斷，周圍型肺癌的X線胸片和CT表現多樣性，在眾多所謂的“惡性征象”中，沒有一個絕對可靠的惡性依據，對任何40歲以上患者的任何肺內異常影均應小心求證，警惕有肺癌的可能。

作為惡性腫瘤的預后主要取決于早期診斷。特別對于直徑≤3cm的小肺癌，如能及時作出正確診斷，將大大增加病人的生存率。雖然傳統X線胸片在早期發現病灶方面有一定作用，但在病灶的定性診斷方面作用有限。隨著CT的普及及檢查技術的不斷改進和完善，對位于隱蔽部位的小癌灶（如：心影后、縱隔旁、肺門區、肋隔角區等）的檢出率和正確率已有很大的提高。本組病例獲得病理結果前，CT作出正確診斷者為19例，占90.5%。

3.2 CT對肺內小結節灶的定性診斷關鍵是對病灶特征的現實，不同的掃描方式對病灶特征的現實不一樣，其中以增強掃描對病灶特征的顯示最佳，診斷率最高。

3.3 以單發結節為表現的周圍型肺癌的幾種主要特征CT表現，有以下征象。

3.3.1 分葉征:有深淺分葉之分，分葉的構成與腫瘤生長速度不均，國內有人在CT圖像研究弧線長與弦長比值≥0.4為深分葉，等于0.3為中分葉，≤0.2為淺分葉，以深分葉對周圍型肺癌的診斷價值大，而淺分葉也見于感染性炎性假瘤等良性腫瘤為多。本組在2cm直徑的周圍型肺癌約半數以上出現此征。形成分葉狀表現得機制有：(1)腫瘤內癌細胞的分化程度不同，分化差者惡性度高，生長較快。（2）受腫瘤周圍環境的影響，腫瘤生長遇到堅韌組織，如血管、支氣管及軟骨時，則受阻減慢，反之則生長較快。（3）與腫瘤在小葉內的增殖方式，淋巴蔓延，氣道播散累及多數小葉等因素亦有關。

3.3.2 毛刺征：當結節邊緣出現小毛刺，檢出率達90%以上，增強毛刺同樣強化，呈放射狀或光芒狀表現，其機制可能系腫瘤的擴散或浸潤，肺間質的結締組織增生反映癌性淋巴管炎，血管的癌性浸潤及支氣管周圍炎等所致。此征以短毛刺遠離肺門側顯示概率最高，表現為暈圈狀或毛刺狀，此征為肺癌特異性表現，對診斷周圍型小肺癌具有重要價值。

3.3.3 血管聚集征：凡發生于肺內血管附近的單發結節，可影響血管正常行走和形態，可表現多種形式，如在腫瘤外帶血管相對密集，通常在“肺窗”有時在：“縱隔窗”異常的單支或多支血管與腫瘤相連，呈直行相互吻合，有新生血管芽形成，在癌周圍組織帶有粗大迂曲走行的血管向癌組織內深入，分支呈直角或不規則螺旋狀伸展。

3.3.4 空泡征：此征出現率較低，文獻報道約30%左右。多見于惡性結節肺泡癌，良性少見。其出現率隨腫瘤增大而明顯減少，多數病灶在薄層掃描中發現，表現為點狀和小管狀低密度含氣體影。當腫瘤細胞沿肺泡壁、肺泡間隔呈伏壁狀生長，不破壞肺的支架結構，使腫物內的支氣管得以保存，即可形成空泡征。此征出現對早期周圍型小肺癌有重要的診斷意義。良性結節內因無正常的肺支架結構，即無此征。

3.3.5 胸膜凹陷征：結節與胸膜間距愈近愈易形成胸膜凹陷征，此征系癌灶的瘢痕形成，易牽拉臟層胸膜。在CT圖像上明顯優于普通X線，多見于腺癌，結節型肺泡癌。典型表現為三角形或喇叭狀，此征瘤體一般貼近胸膜。尾征和兔耳征，首先注意到周圍性病灶有一或多條線樣密度影伸向胸膜，向胸膜面漸變細，實際上是胸膜凹陷征其中一個表現。

3.3.6 沙粒樣鈣化：CT值在150Hu左右，鈣化可發生在各類型的肺癌中，在X線上不易被發現，而在CT片上能顯示。其中以小細胞癌、鱗癌及腺癌多見，鈣化部位位于病灶邊緣，彌散分布，形態可為斑點狀、點彩狀、結節狀、沙粒狀及網狀。檢出率可達6%－16%。

3.4 肺癌動態CT增強掃描不僅能反映腫瘤的整體形態類型，并且能顯示腫瘤血管是否豐富及其分布情況，以及對周圍型肺癌強化的病理基礎由腫癌新生血管的類型和數量決定，肺癌的供血動脈主要來源是支氣管肺動脈，作為惡性腫瘤，講大大刺激供血動脈使血流量增強。理論上，肺癌供血的支氣管動脈血流量將有明顯增加。供血支氣管動脈增粗、增多，增強現實清晰呈扭曲狀或“蚯蚓”狀，相互吻合交織成網狀。當腫瘤直徑≤3cm時，腫瘤支氣管動脈主干增粗及分支增多。病理切片呈癌巢分布較均勻、無明顯壞死及出血，其間質內的微血管豐富，互相連接成網狀，當腫瘤體積較大時（直徑大于3cm），腫瘤易壞死囊變，CT掃描多呈不均勻強化，可見腫瘤的近邊緣區及壞死灶周圍的微血管分布較多，以鱗癌多見。增強掃描對周圍型小肺癌的定性起到關鍵性的作用，肺癌為多血供病灶，血供豐富，腫瘤小血管常增多、增粗，血管壁破壞致腫瘤增強程度明顯高于良性病灶，常呈中度以上強化，CT值增幅為20Hu-40Hu，但肺炎性結節以重度強化為主，凈增值大于60Hu，良性結節如結核球、錯構瘤為輕度強化為主，凈增值為20Hu，而強化增值的高低與病灶內微血管密度有關。可在病灶中高度強化的基礎上具有特征性特高強化“點條狀”影，即“高密度點條征”（圖6），為腫瘤內部點條狀血管強化影，是本病中非常重要的征象。此征病理切片顯示點條征區域均有粗大、迂曲的小血管結構，管壁較厚且完整，此種血管分布在病灶的周邊部。

4 鑒別診斷

4.1 良性腫瘤多為40歲以下年輕人（腫塊在3cm以內）邊緣清楚、銳利、多無分葉、密度均勻，增強多呈均勻強化，除硬化性血管瘤高度均勻強化注意外，臨床上多無癥狀，病程較長，發展緩慢。

4.2 惡性結節（直徑在3cm以內）：多為40歲以上，邊緣模糊，呈不規則分葉、以短毛刺為重要特征、無一定方向性的胸膜凹陷征等特征，增強可均勻或非均勻強化，但較炎性塊影均勻，局限性胸膜肥厚粘連少見，多有臨床癥狀病程短、發展快的特點。

4.3 炎性塊影及外傷性小血腫：單發類球狀炎性腫塊邊緣呈淺弧狀凹陷，輪廓欠清楚，在短期內形態可增大或縮小，周邊常出現充血征象，近肺門區，炎性塊影密度欠均勻，呈蜂窩狀，病程可長可短，治療及時，病灶形態有變化。

總之，只要提高對本病的認識，嚴格掌握影像學特點及病理學基礎，充分發揮影像技術互補的優勢，合理應用CT增強掃描在診斷周圍型小肺癌的作用及臨床價值[4、5]。

1.周燕發，主編。胸部X線、CT、MRI診斷學[M].北京：科學出版社，2000，157.

2.儲成風，楊明，劉斌,等.動態CT增強掃描對肺結節的定性價值研究[J].臨床放射學雜志，2005,24（1）：31.

3.周永生，張承惠.CT增強掃描高密度點條征在周圍型肺癌診斷中的意義[J].臨床放射學雜志，2001,20（3）：189.

4.劉國榮,程傳虎,藍博文,等.多層螺旋CT高分辨掃描診斷周圍型小肺癌[J].中國CT和MRI雜志,2006,4(3):16-19.

5.季亞莉,高斌.肺內小結節影像學表現研究進展[J].罕少疾病雜志,2008,15(5):38-40

Imaging Analysis on Peripheral Pulmonary Carcinoma Characterized by Solitary Nodular

XIANG li-yong, GUO zi-qiang.CT Room of Xingshan County People’s Hospital, Xingshan Hubei 443700

ObjectiveTo explore the clinical value of diagnosis primary peripheral pulmonary carcinoma referring to conventional chest film as well as thoracic CT scan,plain and enhanced.Materials and methods Retrospective analysis on 21cases of solitary peripheral pulmonary carcinoma during 8 years,which are pathologically confirmed by operations and biopsies and with complete data.All patients in the cases,screened by conventional X-ray,have conducted conventional plain CT scan,TLC scanning of the focus zone and enhanced sanning.Imaging analysis on them has carefully made.R e s u l t s Amongst these 21 cases,there are 9 adenocarcinomas,8 squamous cell carcinomas,3 small cell carcinomas and 1 adenosquamous carcinoma.All of them are malignancy invasion pattern of the lung characterized by pneumonia interstitial type,solitary small nodular type,tumid type,etc.We have found sign of lobulation (7/21),spicule sign(14/21).air bronchograms(8/21),convergence of peripheral vessels(5/21),pleural indentation(4/21)and slipped scattered calcification(2/21).All the pathological changes appear on the periphery of lung.Enhanced scanning in these 21 cases show that the focuses are moderate enhancement and the amplitude of Ctvalue are 20Hu-40Hu.ConclusionIt is of great importance to better understand and qualitative diagnose solitary small nodularperipheral pulmonary carcinoma by using conventional X-ray chest film,thoracic CT scan,plain and enhanced,and needle biopsy conducted by CT.The period of clinical observation can be notably shortened and the diagnosis can be timely made.It is also helpful to select therapeutic methods and give prognosis,improving the patients’livability and their quality of life.

peripheral pumonary carcinoma; imaging diagnosis

R445.2；R543.1

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.005

向立勇，男，湖北興山人，大學本科,主治醫師，主管技師，主要從事影像診斷學及影像技術學工作。

向立勇

2011-09-09