結節性硬化癥的顱腦及腎臟影像學表現與治療

馬銀華

吉林省神經精神病醫院，四平 136000

結節性硬化癥（tuberous sclerosis complex, TSC）是一少見神經皮膚綜合征，常同時發生腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML)，而腎AML患者也有部分伴有TSC，國內腎AML患者中伴TSC者僅占3.9%，遠低于國外［1］。累及肝、脾、骨骼等器官者較少見。我們共收治19例此類患者，其中1例合并腦腫瘤；3例合并腎錯構瘤，報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集1993年-2009年經CT及MRI診斷的腦結節性硬化19例，男10例、女9例。年齡6-45歲。19例中有7例同時做了MRI掃描。臨床表現：19例均有不同程度的皮脂腺瘤，主要見于口鼻周圍、雙頰、前額的密集黃豆粒大紅色硬性皮疹，呈蝶形分布，互不融合。伴癲癇發作，反應遲鈍，言語不清，腦電圖輕度異常改變。

1.2 影像學方法 GE Sytec1600C型CT機和GE Prespeed ell型雙層螺旋CT機、西門子1.5T超導核磁共振成像儀。CT以OML（眶耳線）為掃描基線，層厚及層距5mm-10mm，軸位掃描。MRI常規做軸位、冠狀位及矢狀位，FOV24cmX18cm，FSET1WI（TR480ms，TE12ms），T2WI（TR4800ms，TE90ms），矩陣256X256，層厚5mm-8mm，間隔6mm。CT及MRI均為平掃。

2 結 果

2.1 室管膜下膠質結節及鈣化結節（13例） 13例共有76個室管膜下灰質結節及鈣化結節，CT表現為兩側側腦室體部周圍等或略高密度影及高密度鈣化影，部分結節突入側腦室內；MRI側腦室周圍結節T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號。分布于側腦室體外側壁29個，室間孔區24個，前角11個，三角區6個，四疊體池3個，下角3個；最少僅1例見3個結節，最多1例達25個。鈣化結節直徑2mm-8mm。

2.2 腦內結節及鈣化結節（6例） 6例在腦實質內共發現CT呈等稍高密度MRI在T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號的結節6個，分布于額葉3個，顳葉1個，基底節區2個；鈣化結節17個，分布于額葉8個，基底節區4個，顳葉深部和小腦皮質5個。鈣化結節直徑2mm-8mm。

2.3 結節性硬化合并腦腫瘤（1例） -右側側腦室室間孔附近見一大小約20mmX15mmX18mm的腫塊，CT平掃呈等密度，邊緣有顆粒樣鈣化；T1WI呈等或低等混雜信號，T2WI呈不均一高信號。并顯示腫瘤阻塞室間孔所致腦積水，表現為兩側腦室呈非對稱性擴大，手術病理證實為室管膜下巨細胞型星形細胞瘤。

2.4 結節性硬化并發腎錯構（3例） CT表現為腎內實性腫物，向外凸出，平掃薄層圖像上可見灶狀低密度，為脂肪密度，增強掃描強化較明顯，強化幅度低于正常腎皮質，靜脈期腫物強化幅度減弱。腫物局部與正常腎皮質分界不清，其中單純錯構瘤1例，2例患者兩側腎臟均發現錯構瘤，其中1例腎錯構瘤伴發出血，病灶大小2-8cm左右。

3 討 論

結節性硬化癥（tuberonosclerosis）又名Bournervill病，為一種斑痣性錯構瘤（phakomatosis)表現為除周圍神經、肌肉骨骼系統外的許多器官的錯構瘤（hamartorm)的遺傳綜合征，呈常染色體顯性遺傳，病變基因發現與9號染色體的ABO血型決定簇相連鎖，也有認為在16號染色體。發病率約1／2萬-1／4萬。以皮脂腺瘤、智能低下及癲癇為三大主要表現。50%患者出現腎臟血管肌脂瘤，腎囊腫的發生率30%。近年來研究提示其起源于多向潛能分化的干細胞，免疫組織化學和電鏡顯示了AML細胞的分化特征，分子生物學顯示其呈克隆性增生，表明該病變為一種真性腫瘤而非以前認為的簡單錯構瘤［2］。AML的組織結構主要為畸形血管、分化不同階段的平滑肌細胞及脂肪組織三種成分按不同的比例形成鏡下形態各異的腫瘤組織像，以梭形細胞為主、以空泡化細胞為主、較多的血管成分并伴有異型細胞等［3]。

影像學表現：①室管膜下鈣化結節為特征性CT表現，主要分布于側腦室體部外側壁和室間孔附近，并向腦室內突出，結節直徑一般在1mm-12mm，本組病例均有此典型表現。而皮層灰質結節及白質內病灶MRI顯示率明顯高于CT。②腦實質內鈣化結節多見于大腦皮層、皮層下和基底節區，偶見于小腦和腦干。本組有1例發生在右小腦半球。鈣化結節呈沙粒狀或結節狀，后者應和腫瘤鈣化區別，但無對比劑強化和占位效應。非鈣化結節呈邊界清楚的低密度或等稍高密度灶，MRI T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號，約5%-12%的病例可見強化。本組CT發現1例，MRI發現4例。偶爾腦室周圍出現邊緣模糊的斑片狀低密度灶與脫髓鞘腦病有關。③有時結節性硬化還可伴有輕度的腦萎縮、腦和胼胝體發育不良等［3］。④結節性硬化合并腫瘤的CT和MRI表現，文獻報道結節性硬化合并腫瘤的發生率約占全部結節性硬化患者的1.7%-14%［4］。腫瘤起源于室管膜下結節的星形細胞，大多數腫瘤發生于室間孔附近，為等密度或略低密度腫塊，瘤內常見灶性鈣化；MRI T1WI呈等或低等混雜信號，T2WI呈不均一高信號，腫瘤內可有小的囊變區。增強后腫瘤中度不均一強化，多合并側腦室擴大。巨細胞形細胞瘤和室管膜下結節的鑒別點是前者腫塊較大，有對比劑強化，且伴有顱內高壓和腦積水，后者一般無強化和腦積水。

腎血管平滑肌脂肪瘤是由不同比例脂肪、平滑肌和發育畸形厚壁血管組成。又稱錯構瘤。據腫瘤成分比例不同，B超檢查表現為3種回聲構型：①強回聲型；②低或無回聲型；③混合型。典型表現呈不均勻強回聲團塊。本組3例均為此表現。CT呈邊界清楚低密度或不均勻性低密度占位，瘤內脂肪密度成分的存在（CT值通常為-40~-120Hu）是最具特征性表現。由于密度很低，很小腫瘤也能發現。增強后掃描占位病變內強化部分為豐富血管和平滑肌成分；以平滑肌成分為主的腫瘤，增強后掃描有時可見瘤體內血管和圍繞血管的平滑肌強化，呈洋蔥皮樣或漩渦狀團塊，頗具特征。CT還可發現瘤內或腎包膜下出血。MR在顯示腫瘤血管或脂肪成分上優于CT。脂肪信號特點是：T1加權像上呈高信號，T2加權像仍為高信號有時中等信號；若瘤內出血，T2加權像信號較脂肪信號更高。腫瘤脂肪成分較少時，腫瘤缺少特征性信號或呈混雜信號。

臨床治療：結節性硬化癥針對癲癇，可據病人年齡及發作類型選用不同抗癲癇藥物，因腦病變為多發性，外科手術效果不佳，腫瘤位于重要部位引起驚厥發作可行胼胝體離斷術。腎血管平滑肌脂肪瘤脂肪瘤治療的新觀點是根據腫瘤的大小采取保守或以保留手術為首選[5]。處理方法包括觀察等待和手術治療，觀察等待者要向患者說明腫瘤有無增大及自發破裂出血的可能，避免醫療糾紛。手術目的在于切除腫瘤、解除腫瘤引起的癥狀、預防自發性破裂、保留腎單位、排除影像學懷疑惡性腫瘤的可能。一般認為腫瘤直徑小于4cm可隨訪觀察，直徑＞4cm者需積極處理；手術時機據文獻報告[5.6]和經驗進行把握。①對于腫瘤直徑<4cm無癥狀患者，因腫瘤生長緩慢，高齡對手術有恐懼感，可長期隨訪觀察；有癥狀或并發癥者，如出血、疼痛、血尿、感染、積水等應手術治療。②直徑＞4cm，尤其是外向性生長的腫瘤而易發生自發性破裂者，應手術治療。③影像學懷疑有惡性腫瘤的可能而術前診斷困難者，應積極手術探察，可根據冷凍切片檢查結果行手術治療而不主張隨訪。對RAML的治療手術方式較多，包括腎切除、腎部分切除、腫瘤剜除及選擇性腎血管栓塞［7］。腎錯構瘤屬于良性腫瘤，又具有多中心發生的特點，兩側發生或先后發生均有可能，因而手術時不易輕易的切除腎臟。江山等[6]認為腎錯構瘤作為一種良性腫瘤，保留腎單位手術是最理想的外科治療手段，具有重要地位，尤其是腫瘤位于腎上極，不論腫瘤大小或是否侵及引流系統，均可行保留腎單位的手術。作者認為隨著影像學技術和手術技術的進步，保留腎單位手術具有重要地位。近幾年中我們對有保留腎單位手術指征的患者均采用了保留腎單位手術方法，僅有2例單側巨大腫瘤，腎功能嚴重損害進行了腹腔鏡下腎切除術。作為一種微創的治療方法，選擇性腎動脈栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤安全、簡單，患者痛苦小[8]。但有學者認為該方法存在治療不夠徹底，遠期療效差，而且不易很好地保留腎功能的缺點[9]。另外由于栓塞術不能精確地選擇供瘤血管，會損害正常腎組織治療時應慎用。近年來隨著微創技術的深入開展，腹腔鏡手術亦在腎錯構瘤的外科治療中得到應用，其具有出血少，創傷小，顯露良好，術后恢復快，并發癥少等優點，可作為該病治療的首選方法。

1.葉烈夫，陳梓甫，何延瑜，等.伴結節性硬化癥的雙腎多發性血管平滑肌脂肪瘤（附四例報告）中華泌尿外科雜志，2003，24（8）：520-523.

2.Bonetti F，Pea M，Martigoni G，et al. Review article：new unifying concept：the perivascular epithelioid cell and related lesions [J].Adv Anat Pathol，1997，4:343-358.

3.Cavazza A，Giunta A.Extrarenal retroperitoneal angiomyolipoma:description of a case and review of the literature[J].Pathologica，2001，93(1):44-49.

4.王田力，于書奎，譚勁挺.腎血管平滑肌脂肪瘤影像學診斷及鑒別[J].中國醫學影像技術，2004，20(1):108-110.

5.印建國，劉曉紅，寧季軍等，結節性硬化癥伴多臟器損害的臨床與影像學特點[J] 罕少疾病雜志，2006, 13(1).

6.張曉凡，王芳，張毅等，小兒結節性硬化癥的臨床及顱腦CT表現[J]中國CT和MRI雜志，2005, 3(3).

7.江山，于德新，方衛華，等.保留腎單位手術治療腎錯構瘤的探討[J]. 臨床泌尿外科雜志，2004，4：200-203.

8.Surena FM，Andrew CN.Nephron-sparing surgery for renal angiomy-olipoma.Urology，1998，52:577-583.

9.Hah YM，Kim JK，Roh BS，et al.Renal angiomoylipoma:selective arteri-al embolization-effectiveness and change in angiomyogenic components in long-term follow-up.Radiology，1997，204：65-70.