148例胎膜早破的治療及護理研究

張興玲，劉美花

(1.山東省蒙陰縣婦幼保健院，山東蒙陰276200;2.山東省蒙陰縣常路鎮計劃生育服務站，山東蒙陰276200)

在臨產前胎膜自然破裂，稱為胎膜早破，其發生率報道不一，占分娩總數的2.7% ～17%。胎膜早破對妊娠、分娩不利的影響是使早產率升高，圍生兒死亡率增加，宮內感染率及產褥感染率皆升高，是威脅母嬰健康的產科常見并發癥。胎膜早破的處理是產科最棘手的問題之一，近年來其發病似有增加的傾向。其發生的誘因與感染、子宮內壓力異常、子宮頸機能不全、創傷、胎膜結構發育異常及微量元素鋅、銅的缺乏有關。本文對148例胎膜早破進行分析，從而探討其對母兒影響，處理方法及護理，達到降低孕產婦死亡率，提高圍生兒成活率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2009年1月至2010年12月共分娩2135例，胎膜早破148例，胎膜早破孕婦年齡為20～41歲，孕周為28～41周。

1.2 方法:對孕28～35周不伴感染，羊水池深度大于2 cm的胎膜早破孕婦，采取期待療法，延長孕齡，促胎肺成熟，盡早終止妊娠。對孕期達35周以上胎膜早破者，因胎兒已成熟，為預防感染，原則上應盡快終止妊娠，破膜后12～24 h仍不臨產者應予以引產，有剖宮產指征者行剖宮產結束分娩。

2 結果

我院2009年1月至2010年12月共分娩2 135例，其中發生胎膜早破148例，占產科分娩總數的6.93%，胎膜早破中自然分娩83例，占56.08%，其中早產14例，占9.46%，剖宮產分娩65例，占43.92%，其中頭位難產34例，占22.97%，妊高癥3例，占2.03%，胎兒窘迫16例，占10.81%，臀位12例，占8.11%。

3 討論

3.1 胎膜早破對母親的影響

3.1.1 孕產婦感染:感染中以羊膜炎及胎盤炎癥最為常見，主要表現為原因不明的胎心率加快，孕婦體溫升高，子宮有壓痛，羊水有臭味，血象白細胞計數大于(15～20)×109/L，中性粒細胞大于80%，宮內感染常可至宮縮乏力、產程延長及產后出血，又可致胎盤粘連，從而導致產后低熱、切口感染、子宮內膜炎，甚至盆腔腹膜炎及敗血癥等一系列嚴重并發癥，危及孕產婦生命。

3.1.2 羊水栓塞:胎膜破裂后，宮腔與羊膜腔部分直接相通，宮縮時壓力上升，可使殘留的羊水，經子宮血竇進入母血，甚至進入肺循環，形成羊水栓塞，伴發彌漫性血管內凝血，直接威脅母嬰生命。

3.1.3 產后出血:胎膜早破，產程延長和感染引起子宮肌纖維水腫變性，影響子宮收縮導致產后出血。

3.2 胎膜早破對胎兒影響

3.2.1 早產:前列腺素對正常足月分娩的發動起重要作用，目前許多學者的研究亦支持繼發于亞臨床感染的前列腺素生成是大多數早產的起因，未足月胎膜早破都高度存在著早產的可能。

3.2.2 新生兒感染:影響感染的因素有孕齡越小，感染越高，胎膜早破后行陰道檢查者感染率高;距分娩時間越長，感染率越高。

3.2.3 圍生兒死亡率增高:所有報道均認為早產兒圍生期病死率顯然高于足月兒。由于對胎膜早破的正確處理和嚴密監護使產婦的病死率降為零，圍生兒病死率也顯著下降。3.2.4 胎兒宮內窘迫:胎膜早破如并發感染，一旦出現高熱，則宮腔內溫度隨之上升，嚴重時致胎兒窘迫，甚至胎死宮內。即使沒有感染，胎膜破裂后，羊水外溢，使宮腔內羊水過少，而失去緩沖作用，造成胎兒宮內缺氧，引起胎兒宮內窘迫［1］。

3.2.5 臍帶脫垂:胎位為臀先露者，特別是足先露，易發生臍帶脫垂，一旦發生，胎兒可在短期內死亡。

3.3 處理方法［2］

3.3.1 根據不同孕周制定處理原則:根據B超提示胎兒雙頂徑測量，胎兒股骨長度及腹圍等加以綜合判斷，如胎膜早破發生在35周以后，因胎兒已經成熟，為預防感染，原則上應盡快終止妊娠，破膜后，12～24 h仍不臨產者應予以引產。給予催產素靜滴誘發宮縮，必要時行剖宮產術。對孕27周以前胎膜早破者，因胎齡過小，目前極低體重兒治療條件不足，因胎肺發育不全，難以建立自主呼吸，所以目前條件下，不宜繼續妊娠，原則上以引產為宜。如胎膜早破發生在孕28～35周時，提倡采取期待療法，延長孕齡，促胎肺成熟，一旦肺成熟應盡早終止妊娠。

3.3.2 胎膜早破的期待療法:適用于孕28～35周胎膜早破者。①一般處理:住院后應絕對臥床休息，增加子宮血流灌注量，減少自發性宮縮，避免不必要的陰道檢查及肛查。保持外陰清潔，使用消毒會陰墊，排便后用消毒液沖洗外陰，嚴密觀察體溫、脈搏、胎心音、白細胞數、子宮有無壓痛、臍帶有無脫垂、羊水等，警惕出現絨毛膜炎。②預防性抗生素的治療:現在更多的研究認為預防性應用抗生素不僅能延長孕周，還有利于減少羊膜炎和宮內感染的發生，從而改善母兒預后［3］。抗生素的選擇也有多種，與胎膜早破有關的微生物種類很多，有需氧菌、厭氧菌、革蘭氏陽性、陰性菌、支原體、衣原體等。因此一般均認為廣譜抗生素效果好。常用抗生素有青霉素、頭孢菌素、紅霉素等。常靜脈用藥2～3 d后改口服。總之，孕34～36+6周的胎膜早破，破膜超過24 h會增加母兒的感染機會，以應用抗生素為宜。且大于34孕周早產兒生存能力強，這時感染的危險比早產兒并發癥危險大，所以短期內未臨產予以引產，34孕周前胎兒不成熟的并發癥危險大于母兒感染的危險，故預防性應用抗生素可以延長孕周，減少母兒感染率，如在這過程中有感染征象則應及時終止妊娠。

3.3.3 抑制子宮收縮:一般認為胎膜早破約80%～90%的病例，在破膜后24 h內自然發動宮縮。因此為延長孕齡應適當使用宮縮抑制劑，常用藥物為硫酸鎂，5%葡萄糖50 mL加25%硫酸鎂20 mL靜脈滴注，此時亦可口服硫酸舒喘靈4.8 mg，每日4次，同時使用腎上腺皮質激素促胎肺成熟，地塞米松6 mg，肌肉注射，每12 h 1次，連用4次，倍他米松12 mg，肌肉注射，每24 h 1次，連用2次，總量均為24 mg。提高胎兒出生后成活率，還應B超檢測殘余羊水量，若羊水深度小于5 cm時，在2 h內飲水2 000 mL，增加羊水，若羊水深度小于2 cm者，應考慮適時終止妊娠。在期待治療中，行胎心率監護，一旦確診即停期待治療，積極結束妊娠［4］。

3.4 護理

3.4.1 做好產婦的心理護理:大部分產婦多缺乏孕產知識，一旦破膜羊水流出即感到害怕，擔心嬰兒危險。為此我們以和藹可親的態度，耐心回答產婦及家屬提出的問題，讓她們了解胎膜早破對母子的影響及分娩時應如何配合，心理因素在促進產程進展中的作用等，創造一個良好的護理環境，避免不良心理因素及環境刺激，指導產婦的飲食及休息，使產婦保持旺盛的精力和產力，以最佳的心理狀態配合助產人員順利完成分娩，以確保母嬰安全。

3.4.2 正確處理各孕產期:因孕37周以上胎膜早破者，胎兒已成熟，多數于破膜后短時間內自然發動宮縮，所以應保持外陰清潔，加強胎心監護。胎頭銜接不良者應絕對臥床，抬高臀部，以防臍帶脫出，羊水流凈造成胎兒宮內窘迫。密切注意胎心變化，如胎心大于160次/min，或小于120次/min，應給產婦氧氣吸入，流量3～4 L/min，并取左側臥位，以改善胎兒血氧供應。根據宮縮、胎心及產程進展之間的關系決定分娩方式。如宮縮規律、胎心好，產程進展順利，可待產婦自然分娩;如宮縮欠佳，產程進展緩慢胎心無異常，可給5%葡萄糖500 mL加催產素5 u靜滴，滴速每分鐘不超過20滴。若仍不能自娩，胎心又不規律，可行會陰側切，必要時加負壓吸引助產。如宮口開大遲緩，估計頭盆不稱，經陰道分娩困難者，可行剖宮產結束分娩。孕37周以上，破膜超過24 h，或孕35～37周，破膜超過48 h尚未臨產者，為防止感染，均應進行引產并應用抗生素。引產時用5%葡萄糖500 mL內加催產素2.5 u，滴速每分鐘20～30滴，用藥時設專人看護，嚴密觀察宮縮，每10～15 min聽一次胎心，或用胎兒監護儀連續監護。待宮縮發動后，根據產程進展情況調整滴速。既要避免引產失敗，又要防止宮縮過強引起急產，造成子宮破裂，會陰裂傷，新生兒顱內岀血等。

孕28～36周，無明顯感染征象，而家屬要求保胎者，應在嚴密觀察下保守治療。采取:①臥床休息，保持外陰清潔，每日擦洗會陰2次。②密切注意血象、體溫及胎心變化，定時聽胎心或進行胎兒監護以了解胎兒安危。③合理應用抗生素。④嚴密觀察羊水性狀與氣味，如發現產婦陰道分泌物渾濁或胎心變快，體溫偏高，確診羊膜炎或宮內感染，及時通知醫生適時引產，新生兒娩出后給青霉素20～40萬單位肌注，每日2次，重者靜滴，以減少新生兒并發癥和降低死亡率。

［1］ 趙瑞林，叢克家，翁霞云.胎膜早破專題座談會議紀要［J］.中華婦產科雜志，1989，24:52.

［2］ 王德智，李輝.胎膜早破的處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，1996，12.11.

［3］ 史宏.早產胎膜早破的預防性抗生素治療［J］.實用婦產科雜志.2001，17(1):11-12.

［4］ 樂杰.婦產科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2004:145-146.