脾挫裂傷29例臨床療效分析

丁汝軍

(江蘇省高郵市第二人民醫院，江蘇高郵225600)

脾臟損傷居腹部實質臟器損傷的首位。由于近年對脾臟生理及免疫功能有了新的認識，對于外傷性脾破裂的治療有了新的進展和突破。本院自2000年6月至2010年6月共收治外傷性脾破裂29例。依據患者情況，采用不同的治療方法，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組29例中男性21例，女性8例。年齡5～73歲，平均34歲。傷后至入院時間1～24 h不等，平均7h。致傷原因車禍傷15例，墜落傷7例，鈍器傷3例，擠壓傷3例，刀刺傷1例，依據第六屆全國脾外科學術研討會制定的脾損傷Ⅳ級分級法:Ⅰ級7例、Ⅱ級8例、Ⅲ級11例、Ⅳ級3例，合并肝損傷2例、胃損傷1例、腹膜后血腫1例、長骨骨折2例、肋骨骨折2例。

1.2 治療方法:非手術保守治療2例，占6.9%;手術治療27例，占93%。其中脾修補術3例，占10.3%，脾部分切除術2例占6.9%，脾切除脾片大網膜移植術1例，占3.5%。除1例患者死于脾破裂合并腦干損傷并腦疝外，余患者均痊愈出院。

2 結果

29例除死亡1例外，患者傷后12～20 d均痊愈，無脾切除術后兇險性感染發生;發生左胸腔反應性積液2例，經胸腔穿刺及抗炎治療后痊愈;并發左膈下積血、感染1例，經抗炎、對癥治療后痊愈;切口感染1例，經抗炎、局部換藥后愈合;無胰瘺發生。

3 討論

3.1 脾破裂治療觀點的演變:近年來，外傷性脾破裂的發生率有明顯增加傾向，脾破裂占腹腔內損傷的30% ～70%，居首位。其中20%～30%的脾破裂合并其他內臟傷，對外傷性脾破裂的處理直接關系到病人的生存率及生存質量。近百年來，采用脾切除術作為脾破裂的經典手術，其手術死亡率降低到1%～5%之間，而死亡病例多是由于治療不及時或合并嚴重多發傷者。由此可見脾切除術作為脾破裂的標準術式是勿庸置疑的。近年來，隨著免疫學的進展，人們已認識到脾臟是體內最大的淋巴器官，是人體免疫系統的重要組成部分，尤其是兒童和青年更為重要。故許多學者認為脾破裂者應盡可能保留脾臟。保脾治療包括非手術和保脾手術。

3.2 非手術保脾治療的可行性:近年來，尤其在國外由于脾臟免疫學說的發展，臨床醫師對保脾的觀點日趨關注。因此，非手術保脾治療也自然成為措施之一。但成功率各家報道不一，據觀察，非手術治療弊大于利，有治療時間長，并發癥多等弊端。本組保守治療2例，成功1例，平均住院時間及花費高于手術治療2倍以上，且有2例中途因保守無效而改為手術。我們認為對非手術治療應持慎重態度，保守指征應限于:①嬰幼兒病人，無其他合并傷，血液動力學一直保持穩定的情況下，可行保守治療;②成人外傷無休克，出血量少，生命體征穩定，可在嚴密觀察下，包括生命體征、尿量、紅細胞壓積、末梢循環狀態等，試行保守治療;③病史超過24 h以上，生命體征平穩，無合并傷，腹腔內出血少，可試行非手術治療［1］。

3.3 術式選擇:應以術中探查的具體情況而定。脾破裂修補術:一般適應于小而淺的Ⅰ級～Ⅱ級損傷;脾動脈結扎+縫合修補術，對Ⅱ級～Ⅲ級復雜性裂傷及脾門裂傷，出血速度較快，術野不清，單純縫合很難奏效，可先行脾動脈結扎控制出血，再行縫合修補術;部分脾切除術:適應于Ⅲ級脾破裂、局限性損傷，保留脾臟一般占整個脾臟的1/3以上，且有良好的血供;全脾切除術+自體脾移植術適用于Ⅲ級～Ⅳ級脾損傷。由于出血快，往往伴有休克，迅速控制出血是搶救患者生命的先決條件。所以迅速行全脾切除是最有效的方法。如果生命體征平穩，可加作自體脾移植術［2］。需強調的是，任何病癥都難以象分級標準所述的那樣明確典型，切不可教條。必須遵循搶救生命為先的原則，選擇最恰當的治療措施。同時，我們認為全脾切除+自體脾移植術是一個易推廣、效果好的術式。

3.4 把握保脾手術和脾切除術的應用時機:保脾手術在使病人保留脾臟的免疫功能，減小OPSI等并發癥方面的作用是確切的。但我們認為保脾手術不能泛化，對單純性輕度脾破裂，可采用保脾手術。若病情不穩定，破裂嚴重或合并其他嚴重損傷，應果斷地行脾切除術。一味追求保脾而拖延了手術時間，必然增加創傷、導致嚴重后果，甚至危及生命。總之，對外傷性脾破裂的處理，無論采用何種治療方法，首先要以拯救生命為前提，其次再考慮保脾治療。

［1］ 姜洪池，代文杰.脾損傷分級和外科治療方式的選擇［J］.臨床外科雜志，2006，14(7):404-405.

［2］ 夏穗生.論脾臟外科新成就與發展方向［J］.臨床外科雜志，2006，14(7):403.