動態心電圖在無癥狀性心肌缺血冠心病診斷中的價值

楊文珍，鄭劍峰

(云南省普洱市人民醫院，云南 普洱 665000)

無癥狀心肌缺血(silent myocardial ischemic，SMI)是指冠心病病人在心肌缺血時，有客觀證據，但無各種類型的心絞痛或其他有關癥狀的臨床現象。SMI具有隱襲性，易被忽視，卻可能是急性心肌梗死、致命心律失?；蜮赖南劝Y，因此日益受到重視。目前，對其診斷主要依靠病史、心電圖、動態心電圖(DCG)、運動試驗以及冠脈造影(CAG)。CAG仍是診斷冠心病的金標準，限于設備、技術等原因，只能在大醫院內開展。動態心電圖(Dynamic electrocardiogram，DCG)是目前臨床診斷冠心病SMI最常用的方法，可在患者從事日?；顒訒r或在醫院外長時間的記錄患者的心電圖，并可對SMI的發生規律、頻率、持續時間、嚴重程度進行全面的評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年1月至2010年1月我院住院冠心病患者110例，其臨床癥狀及各項檢查結果均符合1997年國際心臟病學會或WHO冠心病診斷標準［1］，其中男78例，女32例;年齡(63.6±12.1)歲。所有患者檢查前48 h停用抗心絞痛類藥物，并且排除有可能影響ST段改變的病例，包括應用洋地黃、奎尼丁等藥物，其他心臟疾患(如心肌病、高血壓、預激綜合征、心房纖顫、左室肥厚、心臟瓣膜病等)，以及電解質紊亂，嚴重心、肝、腎功能不全，合并感染，腫瘤等。

1.2 方法:動態心電圖采用美國博利屋公司的9900型動態Holter心電圖分析系統記錄12通道心電波形。要求患者完整記錄日?；顒忧闆r(活動、休息、進餐、服藥、激動事件、睡眠等)及時間，出現癥狀時應詳細記錄癥狀起始、結束時間及感受。由專業醫師通過回放分析系統進行結果分析、修正、編輯。DCG檢測前均做常規心電圖對照。診斷心肌缺血的標準:ST段呈水平或下斜型壓低，J點后0.08 s處壓低≥0.01 mV，每次發作持續≥1 min，兩次發作間隔≥1 min，即三個“1”標準［2］。若患者在ST段改變時有明顯的心絞痛發作或伴有心慌、胸悶者判為有癥狀心肌缺血，否則判為SMI。

1.3 統計學處理:采用SPSS 14.0統計學軟件分析，計數資料以百分率表示，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 心肌缺血檢出率、缺血程度及持續時間:110例冠心病患者共檢出缺血性ST段壓低356陣次，ST段壓低幅度0.1～0.3 mm。其中有癥狀者110陣次占30.9%，無癥狀246陣次占69.1%，后者是前者的2.24倍。無癥狀性心肌缺血持續時間(5.4～12)min/次，有癥狀心肌性缺血持續時間(14～24.6)min/次，兩者比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.2 心肌缺血發作時間分布:SMI發作在5:00～11:00最多，為103陣次占41.9%;11:00～17:00共27陣次占11.0%;17:00～23:00共84陣次占34.1%;23:00～5:00共32陣次占13.0%。

3 討論

無癥狀心肌缺血(SMI)是指臨床確有心肌缺血的客觀證據(心電活動、左室功能、心肌灌注顯像及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛及與心肌缺血相關的主觀癥狀［3］。SMI可能的機制為:缺血程度較輕，發作時未達到痛閾值;缺血程度輕或持續時間短;痛閾值較高;糖尿病患者損害周圍自主神經，使中樞不感受缺血所致的痛覺;β內啡肽增加，降低中樞對疼痛的敏感性;一些非心臟因素，如精神緊張、個性特點，使大腦皮層易損信號的調節障礙，以及心臟的傳入痛覺有異常所致［4］。

由于SMI持續時間較有癥狀心肌缺血短，無臨床癥狀，常不引起患者和醫生的注意，但它可能突然轉變為心絞痛或心肌梗死，亦可能逐漸轉變為缺血性心肌病，發生心力衰竭或心律失常，亦有可能猝死，所以作為檢測診斷SMI的動態心電圖有極重要的應用價值。動態心電圖能長時間連續監測患者在日常生活和工作狀態下的心臟電活動，因此可明顯增加對SMI的檢出率，使得患者能及時接受進一步的相關檢查及治療，改善患者預后。本組110例冠心病患者經24 h動態心電圖檢測，共發現心肌缺血性ST段下移356次，其中無癥狀缺血發作246次(69.1%)，提示大部分冠心病患者有SMI發作。故SMI對冠心病的診斷有很重要的意義，動態心電圖能檢測出更多的心肌缺血事件。

SMI發生以上午5:00～11:00最多，11:00～17:00最少，此節律變化與心率呈正相關，與文獻報道相似［5］，其原因可能與早晨交感神經活動增加，心率與血壓增加，血中皮質醇、兒茶酚胺的分泌量最大，冠脈血管對縮血管性刺激敏感性升高，使血管內徑變小，同時血小板聚集力增強而纖溶功能降低有關［6］。而且，清晨交感神經活動增強后，機體對體力、腦力活動和吸煙的應激性反應增高，可增加心肌耗氧量，引起血管收縮，加重心肌供氧與用氧間的不平衡。可見，無癥狀心肌缺血的發生機制是多因素共同參與的結果。

總之，動態心電圖由于多通道、大容量，能更全面地反映心臟供血情況，其診斷心肌缺血尤其是SMI的敏感性、特異性、準確性都較高，大大提高了SMI的檢出率，為目前較理想的非創傷性檢查方法。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.11版.北京:人民衛生出版社，2001:1369－1371.

［2］陳新.黃宛臨床心電圖學［M］.人民衛生出版社，2009:75－79.

［3］賈國良.無癥狀性心肌缺血［J］.中華老年心腦血管病雜志，2005，7(4):217 －219.

［4］姚民.無癥狀性心肌缺血［J］.中國實用內科雜志，2006，26(16):1239－1241.

［5］陳志云，馬利，李玉珠.十二導動態心電圖對診斷無癥狀性心肌缺血的優勢和局限性體會［J］.中國誤診學雜志，2008，8(1):105－106.

［6］張曼玲，陸國平.血小板治療GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑急性冠狀動脈綜合征研究進展［J］.國外醫學心血管疾病分冊，2001，28(1):22－26.