同期雙側人工全膝關節置換術圍術期護理

于共榮 凌云霞

（濟南軍區總醫院骨病科，山東 濟南 250031）

同期雙側人工全膝關節置換術（TKA），技術難度大，護理要求高。2007年1月～2009年12月對41例雙側膝骨性關節炎同期行雙側TKA治療。取得滿意效果，現介紹如下。

1 臨床資料

本組41例患者中男11例，女30例，平均年齡65.5歲（55～79歲），41例患者均為雙膝骨性關節炎，術后均得到隨訪1～4年，平均2年。應用HSS膝關節評分系統進行分析，其中優68膝，良11膝，可2膝，差1膝，優良率＞90%。其中有4例出現輕度下肢靜脈血栓，1例在術后3個月出現單側感染，經藥物治療痊愈。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 適應性功能訓練 術前教會患者功能鍛煉方法，為手術后康復訓練做好準備，如：股四頭肌收縮鍛煉、臀肌鍛煉及踝泵練習，指導病人練習深呼吸、咳嗽、咳痰訓練，以增加肺活量，減少術后肺部并發癥的發生，進行床上大、小便訓練。

2.1.2 充分的術前準備 及時準確評估并存疾病的治療效果及患者對手術的耐受力，如高血壓、高血糖的控制情況，以便對病人正確指導。術前各種處置用藥要及時、準確。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情 由于手術大，手術時間長，術后應嚴密觀察病情變化，心電監護24～48h，嚴密監測病人的生命體征及血氧飽和度變化，注意觀察切口滲血滲液情況，保持引流管固定通暢，注意觀察引流液的性質、顏色和量，要做到勤看、勤查、勤問、發現異常，及時報告醫生并處理。

2.2.2 術后臥位與鎮痛 術后膝部彈力繃帶加壓包扎一周，常規膝部后墊軟枕，保持膝關節屈曲15°～20°，此體位利于靜脈回流，減輕腫脹。大多數患者術后存在不同程度的膝關節疼痛，因而明顯地限制了膝關節的活動。對此類患者，我們術后常規應用止痛泵或給予曲馬多100mg口服，一次／12h，使患者的疼痛降至最低限度，對術后功能鍛煉的恢復有較大的幫助。

2.2.3 康復訓練

2.2.3.1 術后第1～2天指導患者行患肢股四頭肌收縮及足背伸跖屈活動。鼓勵患者主動練習，每日10～15次，5min／次，以不感到疲勞和疼痛為宜。

2.2.3.2 術后第3天開始指導患者進行直腿抬高運動。具體方法是患者取仰臥位，膝關節伸直，慢慢抬高30～40°，空中停留3～5s.每次連續做20～30個，3～4次／d，以不感疲勞為宜；為防止膝關節粘連及退變，除繼續股四頭肌鍛煉外，還利用被動功能器（CPM）鍛煉膝關節伸曲[1]，早期使用CPM 鍛煉具有消腫、止痛、改善血液循環，避免因血腫機化和纖維性滲出造成的關節粘連，利于關節軟骨的再生和修復。其起始角度從20°～30°開始，2次／d，1h／次.每一次CPM機被動鍛煉后，給予膝關節局部冷敷30min，以減少關節積液和局部腫脹。根據患者的耐受情況，每天增加5°～10°，術后1周被動屈膝達90°，術后2周被動屈膝達100°～110°，當膝關節屈膝達110°，即可停用CPM機。

2.2.3.3 術后第5天，在護士幫助或借助助行器下床練習站立，逐步訓練行走，強化肌力，增加關節活動度，活動應循序漸進，站立和行走時間應由少到多，以患者不感到疲勞為宜。

2.2.4 預防并發癥

2.2.4.1 深靜脈血栓（DVT DVT 是全膝人工關節置換術后最嚴重的并發癥之一，并可繼發危及生命的肺栓塞。術后應抬高患肢，減少局部壓迫，指導患者早期進行功能鍛煉，給予低分子肝素鈣皮下注射或口服阿斯匹林防止血栓形成。本組4例出現過輕度下肢靜脈血栓，經藥物治療痊愈。

2.2.4.2 感染 膝關節位置表淺，周圍肌肉組織少，故TKA后出現假體周圍感染的危險性較髖關節置換術大，文獻報道[2]骨關節炎（OA）患者TKA術后感染發生率約在1%～2%，類風濕性關節炎患者為2.4%～4.4%。術后保持切口敷料清潔、干燥，有滲血及時更換，注意觀察引流量。密切觀察體溫變化，若置換術后關節疼痛逐漸加重或體溫再度升高，應高度懷疑關節置換術后感染。

2.2.4.3 傷口愈合不良 常常與皮膚血循環受破壞及張力過大有關，可導致皮膚全層壞死、假體外露。應增強患者的抵抗力，加強飲食護理，保持足夠的蛋白質、脂肪、維生素等攝入。進行合理的功能鍛煉，飲酒患者應戒酒。

2.2.4.4 假體松動 在全髁關節置換術后2年，脛骨假體松動率約占10%，而股骨假體很少松動，鉸鏈式人工膝關節，股骨及脛骨假體的松動各占一半，松動率很高。多數患者均有不同程度的骨質疏松存在，應用增強骨質疏松的藥物。

2.3 出院指導 出院前為患者制定具體的康復計劃，定時隨訪，訓練主要是增強肌力和膝關節活動度鍛煉，但須注意勞逸結合，防止過度負重。坐位時以較高的沙發、椅凳為宜，以防膝關節過度屈曲而加重關節面壓力，注意安全，避免關節再損傷。

[1]周立葉，關節鏡下膝關節手術的康復護理[J].現代中西醫結合雜志，2006，15（22）：312.

[2]楊書豐.全膝關節置換術后深部感染的早期診斷[J]中國骨腫瘤骨病，2008，7（1）：33.