老年骨折患者術后精神障礙相關因素分析及護理

鄭 艷

鄭艷:女，本科，護師

手術后精神障礙是指在手術后數天內發生的，在精神意識、認知、記憶、定向力以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的，具有波動性的急性精神紊亂綜合征，常發生于老年人［1］，主要表現為幻視、幻聽、躁動、興奮、多言、亂語、昏睡等。臨床工作中筆者發現，術后急性精神障礙在老年骨折發病率相對較高，并且常常導致術后死亡率增加、康復延遲、其他并發癥增多、住院周期相對延長以及醫療費用增加等。我院2007年9月～2009年8月選取老年骨折術后發生精神障礙的13例患者，對其進行早期診斷、及時對癥處理和精心護理，均痊愈出院，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者13例，男8例，女5例。年齡70～86歲，平均(77.6±6.31)歲。創傷原因:自行摔傷10例，車禍3例。骨折部位:雙股骨粗隆間骨折1例，股骨頸骨折7例，股骨干骨折4例，脛腓骨骨折1例。全部病例骨折前生活均能自理，活動不受限，既往均無精神異常病史及相關家族史。患者入院時精神活動均正常，能與家屬及醫護人員正常交流。其中擇期手術11例，急診手術2例。全身麻醉9例，硬膜外麻醉4例。所有患者手術過程均順利，未出現低血容量及休克表現。精神障礙發生時間在術后4～96 h不等，患者出現不同程度的幻覺、妄想、躁狂、行為異常以及睡眠紊亂等一系列腦功能障礙表現。通過給予口服或肌內注射地西泮、羥哌氯丙嗪、氯丙嗪等藥物以及采取一系列護理措施后，上述癥狀均于3～7 d消失，本組所有病例均痊愈出院。

2 原因分析

2.1 精神因素 患者由于突然遭受外傷及手術創傷等重大應激，再加上接觸到陌生的病房環境和醫護人員，易出現恐懼、焦慮心理。由于高齡患者思想顧慮較多，機體適應能力明顯降低，對疼痛敏感性增加，應激反應性增強，異常興奮傳導增多，極易發生術后精神障礙［2］。

2.2 藥物因素 抗膽堿能藥物可干擾腦信息的存儲過程，導致記憶功能損害［3］。大量臨床及實驗研究表明，應用苯二氮卓類藥物后，術后24 h～1周內均出現認知障礙。靜脈麻醉藥物氯胺酮對中樞神經系統有特異的抑制和興奮雙重選擇效應，能抑制大腦聯絡徑路和丘腦新皮質系統、興奮邊緣系統，手術后會有反復惡夢、幻覺、譫妄等精神反應;異丙酚可減弱定向力、自控能力和理解力［4］;應用鎮靜止痛藥物易引起精神癥狀，少數高齡患者應用哌替啶后可引起煩躁、譫妄等癥狀。

2.3 應激因素 由于原發損傷以及手術創傷，使機體處于一種應激狀態，而應激對于神經系統的直接作用，對免疫功能的雙向調節作用，對中樞介質的調節作用，以及使神經內分泌系統代謝異常等，使患者處于興奮狀態［5］，因此手術后發生認知障礙的患者明顯增加。

2.4 腦缺氧 許多老年患者，尤其是一些高齡患者，手術之前本身可能伴有心肺功能不全，再加上手術創傷以及術中出血可導致有效循環血量減少，血液輸氧能力減低，從而出現低氧血癥;同時由于高齡患者肺泡壁變薄，彈性降低，再加上手術后因為手術切口疼痛，導致患者不敢用力呼吸，故造成動脈血氧分壓降低，從而引起腦組織水腫，導致患者手術后精神障礙的發生。

2.5 睡眠紊亂 許多老年患者常常存在失眠，再加上手術創傷、疼痛、恐懼以及夜間的醫療護理操作等，均可能導致或加重高齡患者術后睡眠紊亂。術后神經功能障礙，特別是譫妄的發生率與睡眠功能紊亂相關［6］。

3 護理

3.1 心理支持 手術對患者機體功能是一個沉重的打擊，手術前患者或家屬都會有各方面的擔心。護士在患者入院時就應與患者接觸和交流，鼓勵患者表達自己的感受，掌握其個體特征，及時發現心理問題，有異?，F象及時匯報醫師，給予對癥處理。手術后意識障礙的患者伴有各種精神癥狀，如易激動、說話漫無邊際等。護士要耐心傾聽患者的主訴，保護患者的隱私，維護患者的尊嚴，給予更多的關心?；颊咴谶M行治療或護理操作不配合時，護士在不影響治療的前提下，不能表現出不耐煩的情緒或應用刺激性的語言，做到耐心傾聽，語言溫和的安慰患者。

3.2 環境支持 術后應建立整潔、安靜、溫濕度適宜的病房環境，保持床單元的清潔整齊，合理安排醫療護理操作時間，盡量在白天或集中進行，最大限度的保證患者的夜間休息時間。在不干擾醫療操作的前提下適當放寬探視制度，使患者與其家屬多交流溝通，親人的陪伴會減輕患者住院期間的孤獨感和隔離感。

3.3 日常生活護理 患者平臥氣墊床或按摩床，保持床單整潔、干燥，減少皮膚的機械性刺激，定時給予翻身、拍背，按摩骨隆突受壓處，預防壓瘡;保持床單元及衣服的松軟、清潔、干燥、平整，保持患者體位的舒適，摩擦的部位給予適當的襯墊，長期受壓的部位定時協助翻身，并按摩受壓部位皮膚，活動四肢。根據情況做好口腔、皮膚、會陰及導管護理，適當協助患者進行肢體被動功能鍛煉，病情允許時鼓勵其主動活動，使臥床患者最大限度地保持身體的舒適感。

3.4 病情監測 密切監測并記錄生命體證及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀和量。特別要注意患者神志、意識及精神、情緒的變化，患者如果出現對外界反應能力降低，語言與合作能力減退，定向力障礙，躁動、譫妄等臨床表現，護士應及時通知醫師排除患者認知、情緒、行為、睡眠等一般精神狀態的改變，能對精神癥狀的早期發現、早期診斷及聯系精神醫師會診提供可靠診斷依據。

3.5 疼痛的支持 老年患者由于痛閾降低，對疼痛較敏感，護士應在巡視病房時加強對患者疼痛的觀察，不僅要聽取患者的主訴，更應該注意觀察患者對疼痛的反應，如患者情緒的波動。要根據患者的癥狀加強觀察分析，正確評估疼痛的程度。指導患者精神上放松，以分散注意力來緩解疼痛，如指導患者緩慢深呼吸，聽輕音樂、生物反饋式治療，引導式想象，冷、熱敷交替以及理療，按摩，指壓止痛法等。必要時遵醫囑給予鎮痛藥物，但手術后應盡量避免使用容易引起精神障礙的鎮痛藥，以免誘發精神障礙。

3.6 鎮靜劑的應用與觀察 對處于譫妄、躁狂等精神興奮狀態的患者，給予氟哌啶醇、亞冬眠合劑等藥物予以控制。使用鎮靜劑過程中應嚴密監測患者神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，以免過量抑制呼吸或發生錐體外系反應。

3.7 安全護理 對于手術后精神障礙患者，無論屬于哪一類型的精神障礙均應設置專人監護，24 h留陪一人;妥善固定各種管道，防止發生管道滑脫;加強病房巡視，必要時給予保護性約束，防止發生自傷、傷人、墜床等意外。對于躁狂的患者應設專人守護，主動協助日常生活活動，多與患者溝通，關心、體貼患者，取得患者信任，使其正確面對，積極配合治療和護理。向患者解釋過度活動產生的后果，告知患者骨折后限制活動的原因，安排有床欄的床位并給予一定的約束，以防患者突然的躁動引起突發事件，并防止患者無意識時拔出身上的引流管及尿管。

［1］周 靜，周蘇明.老年人術后精神障礙臨床分析［J］.實用老年醫學，2006，20(1):46 －48.

［2］王欣然.老年人術后譫妄的原因分析［J］.中華護理雜志，1996，31(8):446－447.

［3］Ancelin ML，De Roquefeuil G，Ritchie K，et a1.Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly:a review of clinical and epidemiologieal observations［J］.Rev Epidemiol Sante Publique，2000，48(5):459 －472.

［4］Pfenninger EG，Durieux ME，Himmelseher S.Cognitive impairment after small－dose ketamine isomers in comparison to equianalgesie rasemic ketamine in human volunteers［J］.Anesthesiology，2002，96(2):357－366.

［5］Kudoh A，Takase H，Takahira Y，et al.Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin—6［J］.J Clin Anesth，2003，15(6):455 －462.

［6］馬 宇，徐美英.老年患者術后譫妄與睡眠紊亂的關系［J］.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，2003，24(5):305－307.