慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸臨床分析

李文碧 李海東 潘峰 朱川 陳倩

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發自發性氣胸，起病急，病情進展快，常易導致嚴重呼吸、循環衰竭，甚至危及生命，而臨床常因癥狀、體征不典型，易誤診。本文對我院2005年10月至2011年4月收治的COPD并發自發性氣胸51例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討COPD并發氣胸的臨床特點和有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院共收治COPD并發自發性氣胸患者51例，符合COPD的診斷標準［1］。其中因并發氣胸住院46例，住院期間并發氣胸5例;男48例，女3例;年齡48～90歲，平均年齡63.8 歲。

1.2 臨床表現 主要癥狀:突發呼吸困難或呼吸困難突發加重(51例)，咳嗽(45例)，胸痛(18例)，大汗淋漓、煩躁不安及休克征象(4例)。主要體征:患側胸部飽滿、叩診鼓音、呼吸音消失(40例)，無典型性體征(11例)。

1.3 胸部X線檢查 49例經胸部X線檢查確診，其中經胸部CT檢查確診2例;因臨床癥狀、體征典型，病情危重，急診床旁經胸腔穿刺確診2例。

1.4 誤診情況 共誤診9例，總誤診率為17.65%，其中入院時誤診慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)5例，誤診哮喘加重1例，誤診率13.04%;住院期間誤診AECOPD病情變化3例，誤診率達60%。

1.5 治療方法 根據自發性氣胸的發生頻次、肺壓縮程度、臨床表現等給予胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流治療。經上述治療無效或復發性氣胸患者予外科手術治療，但對不能耐受或不愿手術者予局麻下纖維支氣管鏡胸腔內噴灑滑石粉混懸液治療，方法參考文獻［2，3］，但不予粘連帶分離，直接在臟層胸膜上均勻噴灑滑石粉混懸液。

2 結果

胸腔穿刺抽氣治療1例、胸腔閉式引流術治療30例、手術治療2例，局麻下經纖維支氣管鏡胸腔內噴灑滑石粉混懸液治療18例，其中治愈16例，因Ⅱ型呼吸衰竭死亡2例。痊愈47例，自動出院2例，死亡2例。

3 討論

自發性氣胸是COPD患者常見并發癥［4］。COPD患者因支氣管壁長期充血水腫，纖維增生，支氣管平滑肌和彈力纖維破壞，加之感染等多種因素，引起支氣管管腔狹窄，細支氣管扭曲產生活瓣機制形成大皰，當突然用力，肺大皰破裂后形成氣胸。

COPD并發氣胸時常因病史及體征不典型，臨床易誤診［4－6］。本組誤診率為17.65%。特別是住院期間AECOPD并發自發性氣胸，誤診率高達60%。

本組病例特點:(1)多見于老年，男性顯著多于女性，可能與COPD男性發病率高有關［7］。(2)臨床癥狀不典型:老年人由于生理性痛覺敏感性下降，氣胸發生時胸痛常不明顯;COPD患者平素往往有不同程度呼吸困難、喘息、咳嗽等癥狀，急性加重期常常是上述癥狀不同程度加重，臨床常見;COPD合并氣胸時常見癥狀是呼吸困難突然發作或加重，臨床表現無特異性，易被原發病癥狀掩蓋，常易誤診AECOPD，尤其是住院患者。(3)體征不典型:COPD患者由于有肺氣腫和過度充氣征，叩診過清音，呼吸音往往降低;氣胸的典型體征為叩診鼓音，呼吸音降低，此時合并氣胸臨床識別有時會比較困難。(4)胸片不典型:少數局限性氣胸、肺大皰或少量氣胸，床旁胸片極易誤診漏診，應及時行正側位胸片檢查，必要時應考慮CT檢查。

根據上述回顧性分析，我們認為COPD患者出現下列情況時應考慮并發氣胸:COPD患者突然出現胸悶或加重、呼吸困難以及咳嗽、胸痛，出現如氣管移位、局限性呼吸音減弱或消失等異常體征，排除心力衰竭、胸腔積液、肺不張、心肌梗死、肺栓塞等疾病。此時應及時行胸部X線檢查以明確;對病情危重者，應及時行診斷性胸腔穿刺以盡早明確診斷，及早抽氣緩解癥狀，改善由此可能導致的嚴重的呼吸、循環衰竭。

目前臨床自發性氣胸治療方法包括:保守治療、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、化學性胸膜固定術及手術治療。胸腔閉式引流有排氣快、立即緩解癥狀，縮短病程，療效高，復發率較低等優點，是治療COPD并發自發性氣胸的首選方法［6］。本組30例患者經胸腔閉式引流治愈。對于反復發作、經胸腔閉式引流加負壓吸引無效的難治性氣胸，需外科手術治療［8，9］，但多數COPD并發難治性氣胸患者肺功能差，不能耐受剖胸手術，或不愿手術者可采用胸膜固定術。滑石粉是目前臨床上使用廣泛、最有效的氣胸胸膜固定術硬化劑［10，2］。文獻報道經胸腔鏡噴撒滑石粉治療中重度COPD合并氣胸療效顯著，復發率低［3］。本組18例難治性氣胸患者采用局麻下經纖維支氣管鏡胸腔噴灑滑石粉混懸液治療，治愈16例，值得基層醫院推廣。

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3 車春利，孫大強，霍建民，等.經胸腔鏡噴撒滑石粉治療中重度慢性阻塞性肺疾病合并氣胸的臨床研究.中國急救醫學，2005，20:759-760.

4 胡學斌，姜彩霞，張永.慢性阻塞性肺病并發自發性氣胸誤診原因探討.臨床肺科雜志，2007，12:951-953.

5 黃瑞強.老年慢性阻塞性肺疾病并自發性氣胸早期診斷的探討.嶺南急診醫學雜志，2008，11:453-454.

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8 王琦.電視胸腔鏡輔助下小切口治療自發性氣胸.重慶醫學，2009，38:325-326.

9 馮剛，叢偉，甘崇志，等.83例老年慢性阻塞性肺病并自發性氣胸的外科治療.四川醫學，2010，31:303-304.

10 楊兆輝，楊晶，林殿杰.胸膜固定術硬化劑應用現狀和研究進展.山東醫藥，2005，45:68-69.