骨科患者術后疼痛的影響因素與護理進展

韓鳳蓮

術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜反應，為所有手術患者的必經歷程，并已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征［1］。國際疼痛研究會(IASP)也在第2次國際疼痛會議提出:疼痛是令人不快的感覺和情緒上的感受，并伴隨著現有的和潛在的組織損傷［2］。隨著醫學模式的轉變，術后疼痛護理已被列入護士繼續教育項目內，解除術后疼痛非常重要，它可提高患者安全感和生活質量，提高手術的成功率。分析骨科術后患者疼痛的原因，采取有效的護理干預，可以減輕患者痛苦，減輕其對機體的有害影響。

1 骨科術后疼痛的定義

術后疼痛［3］是傷害性刺激對組織損傷及疾病本身病理改變所發生的一種機體反射性、復雜性的生理反應和感知。骨科的術后疼痛多發生于術后2～48 h之內，多為較強的急性疼痛，它是機體對疾病本身和手術創傷所致的一種復雜的生理反應［4］。如果炎癥反應重，會加重疼痛，延長康復期，所以要設法滿足患者要求。

2 術后疼痛對機體的影響

術后疼痛可影響全身各系統的功能，進而引起一些并發癥。術后疼痛與焦慮、抑郁、恐懼、失眠成正相關，會引起一系列負性情緒，影響機體的軀體運動反應、植物神經內臟反應和復雜的心理反應。

2.1 軀體運動反應 (1)對呼吸的影響。劇烈的疼痛使患者產生強烈的應激反應，可導致呼吸淺而急促，甚至呼吸困難。(2)對血壓的影響。患者中、重、極度疼痛時均表現收縮壓明顯升高。(3)對功能鍛煉的影響。不少患者因為懼怕疼痛不敢活動鍛煉，影響了功能恢復。

2.2 植物神經內臟反應 (1)疼痛刺激可引起內分泌功能紊亂，分解代謝增加，體溫升高。(2)輕度疼痛可引起心跳加快、血壓升高;劇烈疼痛可造成心率減慢，偶爾可導致心跳驟停。(3)嚴重疼痛引起胃腸道反應，出現惡心、嘔吐、食欲減退。(4)疼痛影響睡眠質量，甚至導致失眠。

2.3 心理反應 疼痛引起的心理反應最常見的是恐懼和憂慮，長期疼痛的折磨還容易使患者產生悲觀絕望甚至輕生的念頭而患上抑郁癥。江華［5］認為，疼痛人群的抑郁發生率和抑郁人群的疼痛發生率均高于各自單發的發生率，在疼痛癥狀的患者中，有31%～100%的患者合并有抑郁癥狀。

3 骨科術后疼痛的影響因素

3.1 個體因素 患者的年齡、性別、性格、受教育程度、對疼痛知識的了解程度不同，對疼痛的耐受力也不同。疼痛的閘門控制理論也得出，不同文化素質的人對疼痛刺激的耐受性有明顯的個體差異［6］。

3.2 創傷性因素 如手術、骨折、截肢等引起的患肢的刺痛、鈍痛、幻覺痛，術后患者翻身或移動時的張力而致切口疼痛，同時血腫及敷料的壓迫也是影響疼痛的重要因素。

3.3 與護理人員有關的因素 護理人員缺乏足夠的疼痛知識，對有效止痛的重要性了解不深，不能正確認識止痛藥物，還存在“恐痛”心理。國外調查表明許多護理人員仍然缺乏疼痛知識，國內調查也顯示護理人員對患者術后疼痛存在較大差異，護理人員自身技術與知識水平影響他們對術后疼痛的處理態度［7］。林貴平［8］報道顯示護理人員對疼痛的評估不足及錯誤評估，大多數是評估低于患者的自我感覺，患者疼痛往往比護理人員想象的更嚴重。

4 骨科術后疼痛的護理

4.1 疼痛的評估 疼痛評估是疼痛控制關鍵的第1步，只有客觀、全面地評估和記錄疼痛，才能達到減輕疼痛的目的。

線性視覺模擬標尺評分法(VAS)［9］:該方法為日本學者發明，是應用最廣泛的單維測量工具。0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴重的疼痛。最后了解患者對疼痛的感受處在標尺的哪個位置。但VAS不適合于文化程度較低或認知損害者。

口述評分法［10］:讓患者自我敘述疼痛的程度，按0～10分次序報告，0分為無痛，10分為劇痛。向患者提問并記錄:疼痛是何時才開始的，疼痛的性質及持續時間，自我認為疼痛的原因及如何止痛，疼痛后肢體有何改變等。此法可以對疼痛及相關因素做全面的評估，為護理措施的制訂與實施提供可靠的依據。

語言評價法［11］:是一種評價疼痛強度和變化的方法，讓患者從所給的一系列描述疼痛的形容詞中挑選出符合自身疼痛程度的關鍵詞。該方法的優點是易于被醫務人員和患者所接受，缺點是受患者主觀因素的影響較大。

“長海痛尺”評估法［12］:“長海痛尺”是將數字疼痛量表(NRS)和口述分級評分法(VRS－5)有機結合的一種疼痛評估方法，在VAS－5的基礎上，對疼痛標尺做出具體解釋。使患者更容易接受，結果相對準確，減少疼痛評估誤差。

簡化的麥—吉疼痛問卷［13］:是護士對初次住院的患者了解其疼痛的估價表，它將疼痛程度用目測直觀疼痛標尺表示，并在印好的人體正面、背面、側面圖上畫出疼痛的部位(患者或護士畫)，護士記錄疼痛的時間、性質、止痛措施及疼痛對患者的食欲、睡眠、注意力、情緒、社交活動的影響。經反復應用表明該方法設計合理、實用性強。

除以上的方法外，護理人員還應全面了解有關患者疼痛的資料，如疼痛的性質、部位、節律性和程度;觀察患者疼痛時的反應、疼痛發作時的伴隨癥狀以及患者對疼痛的態度等。

4.2 疼痛的護理

4.2.1 一般護理 (1)體位舒適。妥善保護傷肢，制動肢體，將患肢擺放于功能位，健側臥位，避免傷口污染和再度損傷，解除因缺血、腫脹引起的疼痛。谷沫麗［14］報道對骨科術后肢體受限的患者協助翻身，按摩受壓處，保持臥位舒適，全身肌肉放松，能提高痛閾。(2)環境舒適。保持病室整潔舒適、安靜、光線柔和，操作輕柔，減少疼痛的刺激。嘈雜煩亂的環境會誘發或加重疼痛。(3)主動服務。主動介紹醫師、護士，主動詢問病情，了解家庭情況，幫助患者解決實際困難。

4.2.2 舒適護理 不同年齡、文化背景、個人經歷對疼痛刺激的耐受性不同，所以要根據患者的年齡、性格傾向、文化背景等有針對性地進行“舒適護理”。“舒適護理”［15］能使人在心理、生理、社交等方面達到愉快的狀態，它是讓患者根據自己的興趣愛好進行選擇，如:(1)分散注意力法，包括視覺分散法(看電視、讀小說、讀報紙);聽力分散法(聽音樂、聽故事)和觸覺分散法(按摩皮膚)。(2)幽默法，給患者講笑話或講幽默電視劇、小品等。(3)放松法，在音樂輔助下進行各種訓練，包括深呼吸、慢節律呼吸。(4)皮膚刺激法［16，17］，冷敷、熱敷、按摩、皮膚擦劑(如活絡油)、微波紅外線等。

4.2.3 護士教育 護士要正確認識疼痛，準確評估疼痛并及時止痛。疼痛是患者的主觀感覺，要改變過去“術后疼痛是正常的”錯誤認為。護士要積極與患者進行良好的溝通交流，把握患者病情及情感變化。有研究發現患者和醫護人員對疼痛程度的認識差異很大，而且醫護人員對判斷疼痛的程度較患者的自我感覺輕1個等級以上［18］。

做好患者術前術后教育，教育包括對疼痛、止痛藥的認識，疼痛評估的方法，止痛的重要性及方法。通過對患者的教育，讓患者對術后疼痛有控制感及消除對疼痛的恐懼、焦慮情緒，并及時報告疼痛，以便及時止痛。

4.2.4 疼痛藥的護理

4.2.4.1 預防性用藥 對疼痛原因清楚、性質明確的患者，如手術切口疼痛，應采用預防用藥和定時用藥，而不是等患者疼痛的難以忍受時再用藥。預防性用藥所需劑量比疼痛劇烈時必需用藥劑量小的多，且鎮痛效果好，可起到事半功倍的效果。

4.2.4.2 鎮痛泵的應用 骨科手術術中可直接為患者應用鎮痛泵，手術鎮痛可使用靜脈鎮痛泵和硬膜外鎮痛泵。靜脈鎮痛泵要注意保持三通接頭的通暢，而硬膜外鎮痛泵要注意保持敷料的清潔、干燥。

4.2.4.3 止痛藥的應用 害怕麻醉止痛藥成癮是有效止痛的主要障礙，要克服這種障礙，就要學會區分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別。世界麻醉學家聯盟建議治療急性疼痛時采用階梯療法［18］，第一階段對于劇烈的疼痛用強效鎮痛藥;第二階段用外周作用藥或阿片類藥鎮痛;最后一個階段，用芬必得等非阿片類藥即可控制疼痛。用藥后注意觀察藥物的不良反應。值得提出的是，不要過分擔心藥物成癮性。大量研究表明，無論麻醉藥的劑量多大，用時多久，在麻醉鎮痛患者中成癮的發生率小于1%［19］。美國也有一項研究證明，在1.2萬例用過麻醉藥的患者中，僅有4例成癮［20］。陳冬萍［21］對456例骨科患者的疼痛管理報道中說在使用藥物鎮痛時，制定嚴格按時給藥原則，按照藥物規定的不同時間給藥，無論當時患者是否疼痛發作，均不按需給藥，保證疼痛的連續緩解。

5 小結

疼痛不是單純的生理現象，而是受生理、心理、社會環境和文化素質等多種因素影響的獨特主觀感受，是臨床最常見癥狀之一，骨科手術創傷大、術后對患者體位有非常嚴格的限制及術后石膏繃帶固定、神經組織炎性水腫等更易發生疼痛。疼痛致機體植物神經系統和內分必系統混亂，影響傷口的恢復，加重病情惡化。正確的疼痛評估、及時有效的護理干預可以減輕患者的痛苦，縮短病程，提高醫療和護理質量。

［1］ Thomas T.Prediction and assessment ofthe severy postoperative pain and of satisfaction with［J］.Pain，1998，75(2):177.

［2］ 吳軼璇，李 風.外科手術后患者疼痛控制的新進展［J］.中國現代藥物應用，2008，2(11):79.

［3］ 陳 揚，申先濤.骨科手術后不同鎮痛方法的臨床比較［J］.貴陽醫學院學報，2005，30(5):451.

［4］ 李 萍.綜合疼痛評估圖在骨科患者術后疼痛管理中的應用［J］.護理學報，2006，13(9):4.

［5］ 江 華.慢性疼痛并發抑郁［J］.護士進修雜志，2010，25(11):963.

［6］ 蒙小燕，湛 瑯，張雪梅.急癥創傷骨科患者術后疼痛影響因素評估及個體化護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(4):19 －20.

［7］ 李 漓，劉雪琴.護士疼痛知識掌握情況的調查［J］.護理研究，2003，17(6):633 －635.

［8］ 林貴平.骨科患者疼痛護理存在的問題及應對措施［J］.中外健康文摘醫藥月刊，2008，5(5):265.

［9］ 佟術艷.疼痛的護理評估［J］.中華護理雜志，1995，30(2):123.

［10］ 李武平主編.外科護理［M］.北京:人民衛生出版社，2003:7.

［11］ 陸 悅.疼痛［J］.護士進修雜志，2010，25(7):579 －580.

［12］ 陸小英，趙存風，張婷婷.“長海痛尺”在疼痛評估中的應用［J］.解放軍護理雜志，2003，20(4):6.

［13］ 唐 珂.患者疼痛的測量和評估方法［J］.當代護士，2008，9:7.

［14］ 谷沫麗.老年癌癥患者疼痛程度及其對生活質量的影響［J］.南方護理學報，2005，12(7):14.

［15］ 傅愛鳳，鄭志惠，易小青，等.舒適護理對骨科患者術后疼痛、焦慮及護患關系的影響［J］.護理學雜志，2006，10(21):1 －3.

［16］ 翟愛玲.骨科病人夜間疼痛的原因分析及護理對策［J］.護理實踐與研究，2008，5(6):47 －48.

［17］ 劉 婷.護理干預對骨科手術患者術后鎮痛藥使用的影響［J］.齊魯護理雜志，2009，15(4):37 －38.

［18］ 陸 琦，桂斯卿.骨科術后疼痛的原因、評估、護理現狀及展望［J］.實用臨床醫藥雜志，2009，5(9):116 －118.

［19］ 楊雪華.疼痛的評估與護理進展［J］.護理研究，2005，19(8):1423－1425.

［20］ 畢 娜.術后疼痛及止痛的進展［J］.國外醫學護理分冊，1999，18(5):211.

［21］ 陳冬萍.急性創傷骨科患者的疼痛護理［J］.現代實用醫學，2007，19(7):587.