口腔頜面外科重癥患者護理

高 偉 方向榮 任 麗

高偉:女，大專，主管護師

近年來，口腔頜面外科醫療與護理技術飛速發展，口腔頜面外科所涉及的病種更為復雜，所涉及的手術區域更加廣泛，致使手術難度增加，其術后并發癥的發生亦相應增加。并發癥的出現，給患者造成新的傷害，有的甚至危及生命，同時還有可能對患者造成心理傷害。因此，對患者術前術后應給予良好、系統地護理。本文結合我科63例口腔頜面外科重癥患者資料，做一回顧性分析和討論，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2008年12月～2010年3月口腔頜面外科重癥疾病患者63例，男46例，女17例。年齡11～84歲，平均 43歲。其中頜面部嚴重創傷28例，頜面部老年危重病9例，頜面部腫瘤圍手術期危重病26例。

2 結果

頜面部腫瘤圍手術期危重患者死亡1例，該患者為女性，37歲，最后診斷為右側顱底、咽旁、下頜后凹巨大神經纖維瘤，術后第4 d因右側腦梗死死亡。本組頜面部腫瘤圍手術期危重病組移植皮瓣后壞死患者1例，經治療后出院。62例患者均進行了1個月以上的隨訪，救治成功率為96.82%。

3 護理

3.1 頜面部嚴重創傷的護理

3.1.1 術前護理

3.1.1.1 心理護理 頜面部的美觀、對稱、協調在容貌及心理上起著至關重要的作用。其功能和容貌障礙(如畸形、面癱以及吞咽和語言障礙等)，會導致各種心理問題。護理時應根據患者的文化層次，用合適的語言與患者進行交流，完成術前準備的相關護理，增加患者的安全感，站在患者的角度考慮問題，打消其思想顧慮。

3.1.1.2 術前準備 (1)詳細了解患者的全身情況，排除手術禁忌證，發現問題及時向醫師反映。(2)術區皮膚準備。面部手術:全面部剃須刮臉;鼻唇部手術:剃須、剪鼻毛;頦下、下頜下區手術:下瞼至舌骨水平;頸部手術:全頸及耳后3指;腮腺及下頜關節手術:面部，同側下頜下及耳周發際上3橫指;額顳區手術:全頭部及面部剃發刮臉。(3)口腔準備。根據不同病情選用不同漱口水，如1%過氧化氫、2%碳酸氫鈉溶液、復方硼酸溶液等。口腔潔治，取下活動義齒，拆除口內不良修復體。(4)飲食。全麻手術患者禁食、水6～8 h，通常在術前凌晨4:00后禁食、水，如果是安排在下午的手術，可指導患者術日晨進清淡飲食。對完全不能進食者應靜脈給予必要的營養，以保證機體需要量。(5)注意休息和睡眠。術前應給患者做好健康教育及心理護理，使患者放松緊張的情緒。(6)術前禁煙、酒，預防感冒。遵醫囑做抗菌藥物過敏試驗，插胃管、導尿管。

3.1.2 術后護理 全麻術后未完全清醒患者應去枕平臥，頭偏向健側，冰袋冷敷術區，以減輕術區水腫。遵醫囑應用抗菌藥物，預防感染，觀察有無體溫升高。口腔護理每日2～3次。

3.1.2.1 呼吸道護理 嚴重的頜面部創傷涉及口底、口咽、舌根、下頜骨、頸部等上呼吸道，切口易發生血腫、水腫、出血，組織易發生移位，加上嘔吐物反流、麻醉插管等因素，都可能發生呼吸道阻塞造成窒息，導致嚴重后果，術后應給予吸氧，密切觀察呼吸，及時吸出口腔內的分泌物，保持呼吸道通暢，必要時給予霧化吸入。如果術后血腫造成窒息，應立即協助醫師拆線，清除血腫，重新止血，對伴有嚴重水腫的患者，應緊急行氣管切開，保持引流管的通暢是防止出血、血腫的關鍵措施。

3.1.2.2 密切觀察病情 注意觀察體溫、脈搏、血壓及尿量變化，防止低血容量性休克，密切觀察切口敷料有無滲血、出血、水腫，若引流滲血過多，局部快速腫脹，或負壓引流球鮮血快速充滿，伴血壓下降、脈搏加快，表示有活動性出血的可能，應及時告知醫師止血。

3.1.2.3 疼痛護理 了解疼痛的原因，如因敷料壓迫過緊，在情況允許的條件下，可適當松開過緊的繃帶，劇痛時，應提醒醫師酌情給予止痛劑。

3.1.2.4 飲食護理 全麻清醒6 h后無嘔吐者可給少量溫開水或溫牛奶，以全流逐漸過渡到普食，給予高熱量、高維生素飲食，無法進食者應給予鼻飼或靜脈營養。頜面部嚴重創傷患者，醫師行牙弓夾板術后彈性牽引或頜間結扎固定術后不能張口，可用吸管或吊瓶接上輸液管，將管放入口腔前庭后部，靠調節器自己控制流入速度，切忌過快以免引起嗆咳。

3.1.2.5 心理護理 由于頜面部嚴重創傷，易致患者面部形態及功能改變，因此，患者的心理護理尤為重要，應多與患者及家屬溝通，并取得他們的支持與配合。

3.1.3 出院指導 告知患者出院后可繼續日常活動，避免壓迫、撞擊術區，晚上睡覺時應墊高頭部，給予2～3個枕頭。每次餐后漱口，保持口腔清潔;保持切口處干燥，洗臉時勿觸及切口，洗頭時頭稍向后傾，避免水污染切口。出院1個月內避免進食腥、辣、硬的飲食，應進食高營養、高維生素、高蛋白質飲食，以利于身體恢復。出院后出現呼吸困難、切口出血、裂開、腫脹、體溫超過38℃應立即返院檢查。

3.2 頜面部老年危重病組

3.2.1 心腦血管疾病的監護 心腦血管疾病是口腔頜面外科老年患者常見的疾病，手術創傷往往可誘使其發病或加重［3］。隱匿型冠心病患者平時無自覺癥狀，手術時由于恐懼和手術刺激可驟然發病。周榮斌［4］認為心功能不佳者行非心臟手術的危險性可大于心臟手術。因此，對于許多難耐受一般麻醉鎮靜劑的老年頜面部疾病患者，手術采用全麻是一種可行的、安全有效的途徑。圍手術期應對呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量及血氧飽和度等指標進行監測，加強心電監護，及時發現病情變化，并提醒麻醉醫師和手術者及時糾正。術后還要進行心電監護，當收縮壓達到180 mmHg時，提醒醫師進行降壓治療。

3.2.2 內分泌疾病的監控 糖尿病患者全身情況較差，對手術的耐受力差，手術及其麻醉處理不當可引發水、電解質失調，酮癥酸中毒。術后容易發生切口感染、代謝紊亂及其他并發癥，甚至可引起嚴重敗血癥［5］。對于長期口服降糖藥物的患者，術前應提醒醫師，使血糖穩定接近正常水平(7～8 mmol/L)，尿糖(－)，并糾正低蛋白血癥，術中協助麻醉醫師嚴密監測血糖，及時調整胰島素用量。胰島素的用量不宜過大，以免引起低血糖［6］。只要掌握好適應證，做好術前準備，加強圍手術期血糖、尿糖、呼吸心電的監護，合理應用胰島素，術中盡量減少不必要的損傷及盡可能的縮短手術時間，加強術后抗感染治療和營養支持治療，合并糖尿病的老年頜面部疾病患者是可以手術治療的［7］。

3.2.3 呼吸系統疾病治療 呼吸系統疾病主要為慢性支氣管肺炎和肺氣腫，主要癥狀為痰多、咳痰能力差，再加上頜面部的解剖特點，術后容易引發呼吸道梗阻［8］。因此，術前提醒醫師應用有效的抗菌藥物及祛痰劑，術后超聲霧化吸入，對可能發生呼吸道梗阻危險患者，應予以預防性氣管切開，并加強氣管切開術后護理。

3.2.4 營養支持治療 老年頜面部疾病患者往往由于進食困難、或治療要求不宜口腔進食、或因惡性腫瘤晚期過度消耗等原因，導致患者手術前后不同程度的營養缺乏［9］。術前營養治療可提高機體免疫力，增加手術耐受性。因此，正確評價、維持或改善圍手術期的營養狀況，對減少手術后并發癥，促進切口愈合和機體恢復，可起到重要作用［10］。營養治療盡可能采用胃腸內途徑，給予包括維生素在內的高蛋白、高熱量混合性食物，也可根據需要采用深靜脈營養途徑;對于伴有糖尿病的患者應合理控制熱量攝入;對慢性肝炎患者要平衡膳食，保持和恢復正氮平衡。

3.3 頜面部腫瘤圍手術期危重病組

3.3.1 術前護理

3.3.1.1 心理護理 術前應做好詳細耐心的解釋工作，并鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，取得護患的良好配合。

3.3.1.2 術前準備 按醫囑進行術區備皮。對由于腫瘤侵及而無法進行備皮的部位，應在備皮區做出明顯標記，并告知醫師。術前3 d用漱口水漱口，并做牙周潔治。

3.3.2 術后護理 如有皮瓣移植，術后患者取半臥位，頭正中制動，頭部兩側墊沙袋，切忌頭部左右扭轉，以免血管痙攣、血栓形成，甚至斷裂。本組有1例前臂皮瓣游離修復舌缺損患者，術后第3 d頭部沒有按要求制動，導致靜脈扭曲及受壓、血栓形成，皮瓣移植失敗。在這期間，主要觀察皮瓣的色澤、溫度、彈性及腫脹程度，術后3 d內，每30 min 1次，正常情況下皮瓣顏色略顯蒼白，或略帶淡紅，溫度比正常皮溫稍低。保持室溫25℃左右，必要時給予皮瓣局部加熱，如用60 W蛇皮燈照射，每次照射時間15 min，中間間隔1～2 h。另外護士在進行護理操作需要搬動患者時，要注意頭部制動，以免血管發生扭曲。保持負壓狀態，避免切口受壓。一旦發現皮瓣膚色先是發紅，繼而變為紅紫、紫紅和紫黑，在變黑的過程中表面起水泡，質地變硬，針刺無血或污血，必需立即通知醫師。患者體位制動期間要預防壓瘡發生，最好用氣墊床。國外護理不主張對受壓部位進行按摩，有關研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，不會形成壓瘡，無需按摩，如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷［11］。頜面部腫瘤危重患者，術后常規采用鼻飼5 d，便于營養的補充，對保持口腔內切口的清潔，減少吞咽活動與術區制動均有利;加強口腔護理，保持口腔清潔。常規每日做3次口腔護理，進食后用漱口水含漱。

4 討論

口腔頜面外科學是口腔臨床醫學中的重要學科之一，以美國為代表的世界先進國家的口腔頜面外科，在醫療體制結構上不同于我國，他們的醫療范圍主要局限在牙及牙槽外科、正頜外科、顳下頜關節外科和外傷等。我國口腔頜面外科學內容更為廣泛，除口腔外科疾病等外，還包括頜面整復外科、顯微外科、頭頸腫瘤外科等內容。而且我們還有獨特的傳統醫學－中醫學，與之結合和參與，因此被眾多國際學術權威和學者譽為“中國式的口腔頜面外科學”［1］。口腔頜面部疾患，通常被認為“不會死人的醫學學科”。事實上，口腔頜面部重癥疾患是危害人類生存最重要的疾患之一。提高口腔頜面部重癥患者的生存率和生存質量是當前口腔醫學領域中倍受重視的研究課題之一。

人類進入二十一世紀，世界更加關注人的身心健康。隨著人們生活水平的提高，對生活質量要求也高了。在倡導文明服務的今天，人們對醫療護理服務的要求水準也在不斷提高。醫學模式已經由以前的“以疾病為中心”變成為“以病人為中心”、“以人的健康為中心”。“以人為本、關愛健康、關愛生命”的人性化護理也就勢在必行了。其中建立護理服務綜合價值的觀念是口腔頜面部重癥患者護理的關鍵之一。

綜合化護理服務不僅完成健康的社會價值，還要重視健康的護理經濟價值;不僅重視醫院內護理價值，還要重視醫院外護理價值;不僅要重視救治護理、基礎護理、監護護理的價值，還要重視診治患者潛在護理問題的預防護理價值，其中就有心理護理價值［2］。我科已將此先進理念初步用于口腔頜面部重癥患者的護理工作中。

總之，口腔頜面外科重癥治療的成功有賴于醫護的技術水平和患者自身情況，其中護理工作對口腔頜面外科重癥治療至關重要，從目前資料來看，術前充分準備，術后精心觀察和發現問題后，及時處理，是保證治療成功的重要因素。而綜合化護理服務理念的應用，為口腔頜面外科重癥治療創造了良好的條件。

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