骨科大手術后深靜脈血栓形成的預防護理進展

呂梅葉

呂梅葉:女，本科，護師，護士長

骨科大手術特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等［1］。深靜脈血栓形成(DVT)指血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病，輕者造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，重者多導致靜脈壞疽，肺栓塞(PTE)致死。亞洲包括中國骨科大手術患者DVT的發生率與西方國家相近，發生率為43.2%［1］。但目前國內對DVT的防治重視程度遠低于國外。隨著人工關節置換術的普遍應用及患者對生活質量的不斷追求，深靜脈血栓形成及其繼發的肺栓塞對患者機體的危害越來越得到重視。早期預防是防止術后發生DVT的關鍵。筆者現將預防骨科大手術后患者DVT的護理進展報道如下。

1 DVT發病機制的認識

目前學術界基本公認DVT的病因為Virchow氏三聯癥，即靜脈血流淤滯、血液高凝狀態、血管內膜損傷。這三大病因在骨科大手術患者圍手術期有不同程度的存在。

1.1 靜脈血流淤滯

血流滯緩是導致DVT的主要原因。骨科大手術患者術前即因病明顯減少下肢活動甚至臥床，加之此類患者多屬高齡，心肺及靜脈瓣功能減退使下肢血流處于相對滯緩狀態，患者在術中還會因制動、麻醉、止血帶的使用進一步加重血流淤滯［2］，再加上術后長時間的臥床，從而導致DVT。

1.2 血液高凝狀態

手術應激可使血小板增高、黏附性增強;髖部周圍骨折引起的大出血及手術造成的失血可導致血液濃縮、血細胞相對增多，均可使機體處于一種高凝狀態。

1.3 靜脈內膜損傷

髖部周圍、膝關節處血管豐富且手術復雜，術中極易損傷血管內膜從而導致血栓形成。此外，還存在血管間接損傷的可能，如骨水泥的熱損傷，感染性損傷，靜脈輸液造成的化學性損傷及靜脈穿刺造成的機械性損傷。

2 DVT危險因素的護理評估

深靜脈血栓形成的發生與多種因素相關，原發性危險因素包括C蛋白缺乏癥、S蛋白缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥等在內的一些基因缺陷原因;繼發性危險因素包括高齡、吸煙、肥胖、腫瘤、下肢靜脈曲張及嚴重外傷、手術患者等。這些研究結果為DVT的預防提供了理論依據。關振鵬等［3］對95例128個人工髖、膝關節置換術術后DVT發生情況進行分析，認為女性、肥胖、骨水泥的使用是人工關節置換術后發生DVT的危險因素。唐泓源等［4］對關節置換術后深靜脈血栓形成的14項相關危險因素進行研究，結果顯示是否使用骨水泥、使用何種抗凝藥物及是否早期活動是DVT的高危因素。護理過程中應重視對各類危險因素的全面評估，對于高危因素則需重點評估;對具備DVT危險因素的患者特別是具備高危險因素和多危險因素的患者，要積極預防DVT，做好預見性護理［5］。

3 DVT癥狀的護理觀察

下肢深靜脈血栓形成可分為遠端DVT(腓靜脈血栓形成)和近端DVT(包括腘靜脈、股靜脈和髂靜脈)，后者多由腓靜脈血栓發展而來。遠端DVT癥狀多隱匿，早期可無自覺癥狀，或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現膝關節以下腫脹，Neuhof征或Homan征(迫使足部背曲時出現腓腸肌不適或疼痛)陽性。急性近端DVT可出現高熱、下肢明顯疼痛、腫脹，而且由于靜脈壓短期內明顯升高，可出現皮膚輕度發紺、皮下靜脈擴張和皮下淤點。臨近體表的DVT，如股靜脈，有時可捫及靜脈內的條索狀血栓。累及股、髂靜脈且進展迅速的近端DVT可導致下肢靜脈回流嚴重受限，伴動脈痙攣，出現患肢劇痛，嚴重腫脹，蒼白或發紺。DVT有不同的類型，癥狀體征各異，加之次要靜脈的血栓和血管栓塞的不完全性，癥狀可以隱匿和不典型。約50% ～80%的DVT可無臨床表現，但由于可并發致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大［1］。因此嚴密觀察及早期發現DVT的疾病狀態對DVT的防治十分重要。護理人員應重視患者的主訴，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感，即警惕有DVT的可能;注意觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，必要時測下肢相應的不同平面周徑，若發現兩側下肢周徑相差0.5 cm以上時，及時通知醫師，大于1 cm則有臨床意義。

4 DVT的預防與護理

骨科大手術后深靜脈血栓形成重在預防，對DVT高危患者應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施，有高危出血危險的患者應慎用藥物預防，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施［1］。

4.1 基本預防措施

4.1.1 保護患肢靜脈 術后應避免患肢靜脈穿刺，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，以免靜脈內膜損傷;骨科大手術后臥床時間長，下肢活動減少，血流淤滯，避免因患肢輸液后進一步限制活動而增加下肢DVT發生的風險。術中及術后最好選擇上肢靜脈輸液，下肢靜脈血栓的發生率是上肢的3倍［6］。對于長期輸液者多采用上肢靜脈留置針方式［7］。

4.1.2 體位 術后抬高患肢，保持患肢高于心臟水平20～30 cm，注意不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流;髖膝關節輕度屈曲，保持髖股靜脈不受牽拉。

4.1.3 早期活動

4.1.3.1 早期活動的重要性 文獻報道［8］，DVT發生時間在傷后或術后1 h～22 d，其中3 d內發病者占53.2%，可見早期活動的重要性。早期活動可以加速靜脈和淋巴回流，減少血流瘀滯，有效降低下肢靜脈血栓的發生率。唐泓源等［4］研究也顯示，術后是否有效的早期活動是關節置換術后深靜脈血栓形成的高危因素。殷曉紅［9］采用術后定時翻身，主動肌肉關節活動，被動肌肉按摩等早期活動在內的綜合護理措施，顯著降低了人工關節置換術后DVT的發生率。

4.1.3.2 早期活動的內容 術畢護理人員即可對患者進行肌肉按摩或踝關節被動活動，術后24 h逐漸過渡到患者主動進行由屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節“環轉”運動［10，11］。同時注意幫助老年患者翻身拍背，鼓勵其多做深呼吸和咳嗽動作，促進排痰和血液循環，使紅細胞聚集結構破壞，降低血粘稠度，預防血栓形成;病情允許者鼓勵其早期下床活動。此外，也有文獻報道，環抱捏擠按摩法簡單、經濟、適用［12］。筆者認為曹金華等［13］采用的臨床護理路徑，可根據不同的時期采取不同的活動方式，更適用臨床護理。

4.2 機械性預防措施與護理

機械性預防包括等級彈力襪、足底靜脈泵、下肢間斷加壓裝置等，它們均利用機械性原理促進下肢靜脈血流加速、改善血流淤滯，有效降低DVT的發生率［1］。

4.2.1 間歇氣體加壓裝置(IPC) IPC將2個可充氣的袖帶固定在小腿部，通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。該裝置不但可以減輕靜脈血流淤滯，而且可以增加血液中纖溶酶的活性，但不會導致術后出血的危險性升高［14］。IPC使用時必須確保充氣袖帶放置正確，并定期解除袖帶，檢查皮膚有無紅腫和損傷，不能用于患有外周動脈性疾病和急性DVT的患者。

4.2.2 逐級加壓彈力襪(GCS) 彈力襪自下而上地對下肢產生循序遞減的壓力，可支持下肢靜脈并促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。理想的壓力等級:踝部20～30 mmHg，小腿14～21 mmHg，大腿中部8～13 mmHg。彈力襪的大小必須符合每例患者腿部的周徑，如果過緊會產生止血帶效應，加重靜脈淤血，同時會導致紅腫和損傷;如果過松則不能產生足夠的壓力。此裝置由于使用簡便，較受歡迎。袁訓芝等［15］研究認為單純應用GCS或聯合應用IPC均能有效降低DVT的發生率，其中GCS+IPC全程使用預防效果最好。

4.2.3 足底靜脈泵(VFP) VFP模仿人正常行走和負重時的情況，促進腳和腿的血液循環，足底緩沖器膨脹，產生壓力，足底靜脈受到壓迫，血液向足背流動，增加靜脈血流速度，因此可降低DVT發生的危險。在使用前需檢查放置足底緩沖器的位置是否正確、膨脹程度是否合適、足部皮膚是否有炎癥。在兩種情況下禁止使用足底泵，一種是有充血性心力衰竭患者，增加的血流會加重心臟負擔;一種是DVT急性期，快速血流可能導致血栓脫落。

4.3 藥物預防與護理

藥物預防可以影響血栓形成的不同方面，在臨床實驗中，抗栓藥物的療效優于非藥物預防措施。常用藥物有低劑量普通肝素(LDUH)、低分子肝素 (LMWH)、低分子右旋糖酐等。各家醫院報道的預防性抗凝用藥方法、劑量不盡相同。低分子肝素為中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防專家建議中推薦用藥之一［1］。國內報道［16］，LMWH 能大幅度降低 DVT的發生率。王利會等［17，18］研究也證實，LMWH能有效降低DVT的發生率，且出血并發癥無明顯增加。LDUH具有抗血栓形成的功能，但無抗凝作用，小劑量皮下注射肝素(5 000 U，每8或12 h 1次)可以減少普外科、骨科手術患者術后DVT的發病率，但有出血并發癥發生［19］。低分子右旋糖酐能消除紅細胞凝聚，預防血栓繼續增長及改善微循環作用，但容易出現容量負荷過重、心力衰竭、過敏反應和出血等并發癥。因此，不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐預防血栓［1］。用藥物預防性治療時，護理人員應熟悉藥物的性能、劑量以及注意事項;配合醫師做好出凝血時間、血小板記數、凝血酶原時間等檢查;觀察有無出血傾向，包括術區切口出血、滲血及引流液的性狀、量，注意有無消化道出血或顱內出血癥狀;有無藥物過敏及其他不良反應;老年人在輸注低分子右旋糖酐時應緩慢滴注，以防發生肺水腫。

4.4 其他預防措施

4.4.1 平衡膳食 選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮水果、蔬菜，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進血液循環，改變血液粘稠度［20］。

4.4.2 排便 增加粗纖維食物的攝入，避免辛辣刺激的食物，保持大便通暢。避免用力排便時致腹壓增高，影響下肢靜脈回流;防止宿便使乙狀結腸膨隆，壓迫左髂總靜脈，使回心血流滯緩。

4.4.3 環境 注意保暖，保持病房無煙環境，以免寒冷及尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液粘稠度［21］。

4.4.4 保持心情舒暢 手術后心情不佳，可引起交感、迷走神經功能紊亂，血管舒縮功能失調［22］。

4.4.5 積極開展健康教育 DVT的部分相關危險因素與患者的認知密切相關，護理過程中應加強對有危險因素患者的健康教育，引起患者的重視，主動配合治療和護理，避免DVT的危險因素并積極觀察發現靜脈栓塞癥狀，早期采取措施，避免發生肺栓塞等嚴重后果。

總之，骨科大手術后DVT的防治工作重在預防，護理人員應細致評估各項危險因素，嚴密觀察DVT的早期癥狀，切實落實各項預防措施，積極開展患者及家屬的健康教育工作。相信隨著醫護人員對骨科大手術后DVT的重視，其相應的預防護理將日趨完善。

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