先天性巨結腸患兒回流灌腸的護理進展

李曉鳳

李曉鳳:女，本科，主管護師

先天性巨結腸是以便秘為主要表現的一種消化道發育畸形［1］。回流灌腸既是一項有效的治療措施，也是巨結腸根治術前必不可少的腸道準備［2］，其質量的好壞直接影響手術成效。為提高回流灌腸的質量，近年來，國內護理界同仁對回流灌腸用物的選擇、灌腸的方法等方面做了大量研究，現綜述如下。

1 肛管選擇

1.1 橡膠肛管

橡膠肛管管壁厚、管腔小、彈性差，與組織相容性小，對黏膜刺激性強，但價格便宜，現臨床上很少使用。

1.2 硅膠肛管

硅膠肛管質量輕、彈性好，與組織相容性好;管壁柔軟，刺激性小;肛管頭端較硬，便于順利插入;管道透明，便于觀察糞便顏色;此肛管價格較低廉，目前使用率最高。

1.3 改良肛管

1.3.1 一次性導尿管代替肛管 魏平珠等［3］采用一次性導尿管給新生兒進行回流灌腸，其優點是此種導尿管質地柔軟，大大降低了腸黏膜破損出血，減輕了患兒痛苦，降低了操作風險。

1.3.2 一次性硅膠透明吸痰管代替肛管 戴月映等［4，5］采用一次性硅膠吸痰管給患兒進行回流灌腸，因其質地軟、硬度適中，容易插入肛門，對黏膜刺激性小;該管多孔、腔大壁薄，液體進出流速快。

2 灌腸溶液種類和量

因為兒童對電解質、酸堿的調節能力不及正常成年人，所以灌腸液只能采用生理鹽水［6］，不可用高滲鹽水、溫開水、肥皂水，因為高滲鹽水易引起鹽中毒，清水可引起低滲性水中毒，過多的肥皂水可引起堿中毒［7］。邢輝等［8］報道灌腸時注入50%硫酸鎂溶液后再注入生理鹽水，因為50%硫酸鎂溶液在擴張的結腸內形成高滲狀態可吸收組織間隙以松解和軟化陳舊性大便，并其后灌入的生理鹽水不易被腸黏膜吸收。謝立新［9］報道灌腸前先注入2%碳酸氫鈉保留≥30 min后再注入生理鹽水，因為大便pH多數偏酸性［10］，碳酸氫鈉呈堿性，進入結腸后兩者起中和反應，使大便分解化開，大便易于溶解排出。灌腸液總用量臨床上多年來按常規灌腸量100 ml/(kg·d)進行回流灌腸［11］，反復多次灌洗，直至流出液清亮。胡麗君等［12］報道，在長期的臨床工作中發現，按常規灌腸量難以將存貯的大便充分排除，常需增加灌腸量以保證效果;并通過研究總結出每次灌腸量較常規增加1倍，即每次200 ml/(kg·d)是安全有效的，而且增加灌腸量后，灌腸時間縮短的同時提高了灌腸效果，術后并發癥明顯減少，患兒整體住院時間縮短。

3 灌腸時患兒的體位

從正常的解剖學關系宜選擇左側臥位［2］。羅秀娟等［13］主張患兒取平臥位，屈膝略抬高臀部，雙腿屈曲。李蔓玲［14］主張取截石位。刑輝等［8］主張取頭低腳高位，使溶液向近端結腸流動，增加與大便的接觸面。先天性巨結腸患兒經常便秘，經洗腸后部分大便和氣體排出，不灌腸不排便;由于糞便長期積存，水分逐漸吸收形成糞石;灌腸應改變體位，不受固定體位的限制，如為兩人操作時，可一人灌腸一人按摩腹部，讓糞石充分溶解，使灌腸徹底。

4 回流灌腸時肛管插入的深度和方法

灌腸前應詳細了解患兒病情，先閱讀X線光片以了解病變類型，明確狹窄段的位置及長度。肛管必須插入擴張的結腸內，無論哪型巨結腸都要求肛管必須從擴張的遠端逐漸插入到近端，使灌腸液到達擴張結腸的全部。所以插入長度一定合適，否則達不到灌腸目的［15］。插肛管時，邊灌液邊插管，動作要輕柔，同時要改變插管的方向［16］。一般在到達擴張段前的痙攣段有輕微阻力，此時先后退少許，再稍用力輕輕插入即有大量奇臭氣體及糞便沖出，表明已到達擴張的腸腔［17］。插管切勿粗暴，避免引起腸黏膜損傷和并發小腸結腸炎時造成穿孔性腹膜炎。當肛管沾有較多血跡或灌腸液只進不出時，均提示有穿孔可能，應立即停止灌腸。

5 回流灌腸方法

5.1 傳統的回流灌腸法

傳統的方法是用肛管插入腸腔，以50 ml注射器抽取生理鹽水，連接肛管，用手推入腸道內，隨后抽出糞水，如此反復注入，抽出灌洗，其注入和抽出均處于開放狀態，由于擴張的腸腔壓力較大，操作過程中糞水經常噴出，污染操作者和環境。由于反復注入抽出灌腸液，次數頻繁，灌腸時間長，患者、家屬、護士均覺疲勞，費時費力。

5.2 多孔透明硅膠吸痰管灌腸法

戴月映等［4，5］選用一次性硅膠透明吸痰管，吸痰管的尾端接一次性三通管，使用一次性輸液器或輸血器按輸液法插入灌腸液進行排氣后連接三通管，三通管另一端接一次性引流袋或接大嘴注射器，反復進行灌洗的方法。此方法采用的一次性硅膠吸痰管質地軟，硬度適中，容易插進肛門，對黏膜刺激性小，該管多孔、腔大壁薄，液體進出流速快，管道透明便于觀察糞便顏色，減少堵塞，如遇堵塞，處理簡便快捷。

5.3 氣囊導尿管灌腸法

刑輝等［8］報道用氣囊導尿管插入結腸擴張段，注入50%硫酸鎂溶液，拔出導尿管，患兒保持原臥位5～10 min，2～3 h后再用上法插管，根據患兒年齡或結腸擴張段的長短注入生理鹽水，然后將氣囊導尿管前端置于直腸壺腹，氣囊內注入15～25 ml生理鹽水，待患兒便欲較強時抽出氣囊內生理鹽水，拔出導尿管，患兒即可排出較多的稀便，此方法腸道內操作時間和灌腸所需生理鹽水顯著減少，降低了護士的勞動強度，設備簡單，操作簡便，可作為非手術治療小兒先天性巨結腸的手段之一，并有可能由其父母在家中進行。

5.4 電動低負壓回流灌腸法

莊嬋音等［18］報道，將輸液瓶掛于輸液架上，高度距患者的臀部60～80 cm，輸液管下端接上Y型接頭，其分叉處一端接上肛管，另一端接上引流管，引流管與貯液瓶蓋上玻璃管連接，將肛管插入后關閉負壓引流瓶一端，打開灌腸液調節夾，開始滴入灌腸液至每次需要量后關閉調節夾，用手輕揉腹部片刻后松開負壓瓶吸出腸腔內液體，如此反復多次灌洗直至吸出液澄清為止。電動低負壓灌腸法灌腸裝置屬于半自動化，利用重力原理，灌腸液一次性按需輸入，灌腸液抽出采用電動低負壓吸引，裝置密閉，操作過程只需控制輸入管和輸出管，操作過程簡便，縮短了每次灌腸時間和住院時間，同時減輕了患者、家屬、護士的體力消耗，提高了工作效率。楊艷芳等［19］報道，應用負壓引流加肛管扶托固定進行回流灌腸，起到固定肛管防滑脫，減少皮膚刺激及污染床鋪的作用。

5.5 全自動回流灌腸機灌腸法

王佚等［20］報道患兒取左側臥位，雙下肢半屈曲位，肛門指診松弛肛門括約肌后將潤滑的專用探頭外套管由肛門緩慢插入7～10 cm后，再緩慢推進內探條，插入深度50～80 cm;開機注入洗腸液(加溫生理鹽水)，液量每次200 ml/kg，液溫38℃;注入的灌腸液通過機器注排系統進行反復沖洗;當注入液量達總量的1/3后取右側臥位，使灌洗液充分流入橫結腸和升結腸，再反復灌洗并排盡腸腔內液體;同時按順時針方向按摩腹部并不斷調整體位及內探條的深度以達到充分灌洗目的，灌腸時間持續7～15 min。全自動灌腸機采用電腦設置程序對灌腸時液體的壓力、溫度、流量和流速進行全自動化設置，操作流程程序化，簡單且效率高;特殊探頭設計可實現全結腸灌注，增加了有效灌注量，灌腸效果明顯提高;采用邊灌注邊排污的設計，有效緩解了灌腸后患者腹痛、腹脹及便意等不適，容易被患者接受。全自動灌腸機由于方法上的突破，不僅有效解決了傳統灌腸法的許多弊端，還為傳統灌腸法難以奏效的疾病提供了嶄新的治療手段。

6 小結

綜上所述，回流灌腸法的改進既體現了科學性，又體現了人文性，既可達到回流灌腸的目的，又充分考慮了患兒和操作者的感受。但還應進一步研究，總結已改良的器材和方法，只要能靈活綜合應用，揚長避短，回流灌腸會取得良好的療效。

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