急性心肌梗塞合并心衰、心源性休克患者應用IABP的護理

吳愛梅

（海南省人民醫院心血管內科，海南 海口 570311）

主動脈球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）是目前臨床應用較廣泛而有效的機械性輔助循環裝置，其工作原理是由動脈系統植入一根帶氣囊的導管至降主動脈內左鎖骨下動脈開口遠端，進行與心動周期相應的充盈擴張和排空，使血液在主動脈內發生時相性變化，從而起到機械輔助循環作用的一種心導管治療方法。其可降低主動脈阻抗，增加主動脈舒張壓，從而降低心肌耗氧，增加氧供，達到改善心功能的目的。該法用于心源性休克患者有良好的近期療效，再配合嚴密的檢測及全方位的護理可使生存率＞50%[1]。我院心血管內科應用IABP為11例急性心肌梗塞合并心衰和心源性休克患者進行救治，取得了良好的治療效果，現將其護理情況總結報道如下：

1 臨床資料

2010年5月至2011年6月收住我院的患者11例，其中男性9例，女性2例，年齡42～76歲。所有患者均根據典型胸痛、心電圖ST段抬高、動態演變及血清心肌酶學改變，并伴有血壓下降、煩躁、大汗、呼吸困難、紫紺、雙肺濕啰音等臨床表現確診[2]為急性廣泛前壁心肌梗塞(AMI)，其中合并有心力衰竭6例，心源性休克5例。所有患者均使用大劑量多巴胺及去甲腎上腺素治療，心排指數＜2.2 L/(m2·min)，符合IABP應用指征。3例在冠心病監護病房（CCU）行床邊置管后送導管室行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術，3例在導管室行置管并行急診PCI術，5例在導管室行急診PCI術后在CCU行床邊置管，均采用經皮穿刺股動脈置管，根據患者病情選擇IABP觸發模式及觸發比例。

2 術前護理

2.1 心理護理 向患者和/或家屬解釋操作過程、治療效果并簽署知情同意書。

2.2 術前準備 收集最近實驗室有關患者的血象、血小板、出凝血時間等的檢查結果，建立靜脈輸液通路。備好球囊導管和反搏主機，貼好心電圖監測電極并與反搏機相連接。藥品及器械準備：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素鹽水（NS 500 ml+肝素0.5 ml）、消毒巾、紗布及各種搶救藥品；X線透視機、除顫器、監護儀等各種急救設備等。協助醫生進行右側腹股溝處備皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入動脈鞘管，再將球囊導管引入，到達位置后，固定好外固定器。外固定器與主動脈鞘管相接，球囊反搏導管與主機連接，調整反搏間隔及頻率。股動脈穿刺點局部予無菌敷料固定。

2.3 參數選擇

2.3.1 觸發模式 一般以心電圖為觸發模式，如心電圖不能有效觸發時，可改用壓力觸發。心電圖觸發時以R波為觸發信號，選擇波型穩定、R波振幅較高的導聯作為觀察導聯，以保證氣囊充氣、排氣時間的準確性。

2.3.2 反搏比例 從1：1開始，病情好轉后逐步調整為 1：2和1：3。

3 術后觀察與護理

3.1 反搏效果的觀察 反搏有效的征兆包括循環改善（皮膚、面色可見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉暖），中心靜脈壓、肺動脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升等。因此，要準確觀察動脈收縮壓，舒張壓、平均壓、反搏壓與波形及準確記錄24 h尿液出入量。觀察壓力是為了選擇合適的充氣期限，增加心排量，改善心肌供血供氧。同時反搏前后的壓力變化以及反搏期間壓力的動態變化反映了反搏療效和病情的變化；動脈收縮峰和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，說明反搏有效。根據各項壓力的動態變化，結合心率、尿量等指標估計病情的好轉與否，調整反搏壓力大小及反搏頻率。調整后的反搏壓顯示值變化也需密切觀察，以及時發現氣囊漏氣等情況。

3.2 心電波的觀察及護理 持續嚴密觀察心率、心律及QRS波變化。在應用心電圖觸發模式時，選擇心電波形穩定和R波振幅較高的導聯作為觀察導聯，以保證氣囊充氣、排氣時間的準確性。有異常及時報告醫生處理。

3.3 血壓的觀察及護理 換能器應置于心臟水平(在腋中線水平線上)位，先調校好壓力曲線的零位，以準確顯示出各項壓力數據。觀察動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓和波形，在IABP反搏初期每15～30 min記錄一次，病情穩定后改為60 min記錄一次。

3.4 氣囊導管的觀察及護理 為了防止氣囊導管移位、脫落、堵塞，應加強巡視、床邊交接班，穿刺部位用針線縫皮打雙結固定并用敷料粘貼，遠端導管則用寬膠布粘貼或用繃帶固定在大腿內側，避開關節處，防止患者在改變體位時氣囊導管脫落。插管一側的肢體保持平直，不能屈曲，防止導管打折，每次搬動患者前后應檢查氣囊導管的位置并觀察反搏波型；持續緩慢滴注0.01%肝素鹽水，防止凝血，保持管腔通暢，如有管腔阻塞應及時拔管。

3.5 術側肢體的觀察及護理 在反搏期間注意觀察術側肢體皮溫、色澤、感覺及足背動脈搏動情況，并與健側肢體對比，注意肢體末端的保暖，必要時給予熱水袋保暖，如有肢體皮溫低顏色發白青紫及足背動脈減弱，應及時報告醫生處理。每日用0.5%碘伏消毒穿刺點和周圍皮膚并更換敷料。

3.6 拔除氣囊導管的護理 患者病情穩定后，按醫囑，逐漸減少反搏次數，將反搏比改為1：3，繼續反搏4～6 h觀察生命體征平穩即可拔除。拔管后，局部壓迫30 min，確認無出血，再以彈性繃帶加壓包扎12 h，并給予1 kg沙袋壓迫8 h，如患者足背動脈搏動消失或減弱，應考慮是否有血栓栓塞的可能，及時報告醫生處理。

3.7 預防并發癥 IABP術后常見的并發癥有血管并發癥（包括肢體缺血，穿刺部位血腫和出血等）、感染（包括穿刺部位的感染，導管感染或菌血癥）和球囊破裂。如果插管側肢體出現紫紺或紅腫、發熱、感覺過敏或遲鈍，足背動脈的波動微弱或消失，應考慮動脈栓塞的可能，應即刻告知醫生，給予抗凝治療。由于置管處離尿管較近，當有尿液外溢時，容易污染置管穿刺部位，因此，應及時更換被血、尿污染的敷料。加強導管的無菌管理及創面感染征象的觀察，及時將滲出物作細菌培養。每日監測體溫，血象的動態變化并配合醫生行全身抗生素治療以預防感染。如果氦氣通道內發現血液或氣囊部再擴張就要考慮球囊的破裂。球囊破裂導致的潛在并發癥包括氦氣栓塞、血液漏入球囊形成血塊使球囊工作陷入困難，阻礙了撤除IABP時球囊的充分萎陷。因此在術前檢查血管造影了解有無動脈粥樣斑塊，術中及時了解置管是否困難，留心觀察每條管道，一旦發現有反搏壓低平且血液從反搏管流出，馬上通知醫生行撤管與再置管處理。

4 結 果

本組患者除2例合并其他并發癥死亡外，其余9例患者行IABP治療后心功能均逐漸恢復，心排指數＞2.2 L/(m2·min)，動脈壓＞90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血管活性藥物逐漸減量并停用，無IABP術后并發癥發生。除1例患者因管腔阻塞而提前拔管外，其余均按常規停機拔管。

5 討 論

隨著心臟介入手術及IABP觸發模式、氣囊充氣量和充氣時間等方面的進展，使得插管安全迅速，也為心臟患者的治療爭取了更多的機會。主動脈球囊反搏術（IABP）是目前臨床應用較廣泛而有效的機械性輔助循環裝置，可降低主動脈阻抗，增加主動脈舒張壓，而降低心肌耗氧，增加心肌的供氧量，是近年來治療心衰、心源性休克等低心排綜合征的有效手段，其挽救心源性休克患者生命的療效肯定，但手術的成功率與護理質量關系密切[3]。因為IABP所帶來的并發癥，如出血、氣囊破裂、感染、栓塞等，其致命性不亞于原發病，因此，做好術前術后的監測和護理，減少并發癥的發生尤其重要。由于治療及時，護理措施恰當，本組11例患者中均無IABP術后常見的并發癥發生。

[1]王京菊.花主動脈球囊反搏的護理進展[J].中華護理雜志,2005,40(1)：57-58.

[2]陸東風,熊龍根,劉世明,等.急性心肌梗死合并心源性休克的經皮冠狀動脈介入治療及主動脈球囊反搏治療療效[J].中國介入心臟病學雜志,2003,11(5)：267-269.

[3]林瓊瑜,楊滿表,謝建華,等.主動脈球囊反搏并發癥原因分析及其護理[J].護理學雜志,2006,21（2）：23-24.