急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者主動脈球囊反搏的早期應用

張愛琴 方 穎 鮮玉瓊 王 軼 湯莉偉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并泵功能衰竭，多發生在老年、三支血管病變、大面積心肌壞死、發生過致命性心律失常以及左主干病變的高危患者［1］，病情兇險，病死率高，是目前急需攻克的難題。主動脈球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)的應用給這類患者帶來了希望，作為暫時性的左室輔助裝置，通過增加冠狀動脈血流量和降低心臟后負荷來改善心肌氧供需平衡，改善心功能，幫助患者成功度過心肌梗死后的危險期［2］。目前關于IABP的運用時機尚無明確定論，國外有研究指出，預防性早期應用IABP較補救性使用IABP更能改善高危AMI患者經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)的預后［3］。我院自2006年1月對15例急性心肌梗死合并泵功能衰竭的高危患者早期應用IABP，效果良好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2006年1月～2010年1月入住我院心內科的急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者15例，置入IABP左室輔助裝置，于血液動力學穩定后行PCI治療，其中男10例，女5例。年齡48～85歲，平均(72±7.6)歲。病例符合:(1)根據典型胸痛、ECG檢查ST抬高和動態演變過程、心肌酶譜改變確診AMI。(2)泵功能衰竭程度按Killip分級法達III級或IV級。(3)急診PCI治療時機為胸痛發作時間到球囊擴張時間在12 h內或雖然胸痛時間超過12 h，但仍然有持續性胸痛的患者。病例排除:(1)其他原因引起的心力衰竭、休克。(2)心肌梗死后合并機械性并發癥、主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層或主動脈瘤、嚴重的周圍血管疾病患者［4］。

1.2 方法 所有患者術前常規給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，其他藥物按冠心病二級預防用藥，根據病情變化調整用藥。

1.2.1 術前準備 根據醫囑查全血細胞計數、出凝血時間。檢查IABP儀器，配置肝素溶液，開放靜脈通路，預留注射給藥通路入口，以備在進行主動脈內球囊反搏導管插管過程中出現緊急情況下可以快速給藥。根據患者身高協助醫師選擇合適的氣囊導管類型，準備好搶救車、除顫器等。消除患者的緊張情緒，必要時予適當的鎮靜劑，約束四肢。

1.2.2 術中配合 患者平臥于導管床上，局部麻醉，打開并取出無菌球囊導管，用50 ml注射器經單向活瓣向球囊充氣，檢查球囊是否漏氣，然后抽凈球囊內空氣，使之完全癟下去，用配置好的肝素鹽水沖洗球囊導管的中心腔，操作過程中注意球囊在體外的保護。穿刺股動脈，協助術者插入球囊導管，在X線定位下，將球囊導管送到主動脈上部，確定球囊導管頂端位置在第2肋或第3肋間隙(主動脈弓下1 cm處)，球囊位于降主動脈。取出導絲，經中心腔抽吸，測壓管回抽血液通暢后，將IABP泵一側的動脈壓力換能器與中心管腔相連，將氣囊導管的另一端與反搏泵相應的接口連接，開始進行反搏，初始采用1∶1反搏，根據心率調整反搏比率。穿刺局部用縫線固定并覆蓋3 M貼膜固定，置入后即給予肝素持續靜脈滴注。

1.2.3 術后護理

1.2.3.1 心理護理 理解患者因臥床制動所帶來的不適，適時予以解釋病情、治療、護理及術后恢復過程，使患者得到足夠信息，對醫務人員產生信任感，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，以主動配合治療。

1.2.3.2 飲食護理 給予半流質或全流質飲食，以清淡、富含維生素、蛋白質含量較高及低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜。少食多餐，不宜過飽，控制高熱量飲食，多吃富含粗纖維的飲食、水果及蔬菜，以促進腸蠕動。保持大便通暢，避免用力大便，必要時使用緩瀉劑。

1.2.3.3 體位護理 應用IABP過程中，患者絕對臥床，使用氣墊床，每2 h充氣、放氣1次，以預防壓瘡發生。穿刺側肢體必須伸直，用約束帶適當固定于床邊，膝下墊一軟枕，患者半坐臥位不能超過30°，避免屈髖、屈膝，翻身時由1人專門負責穿刺側肢體，進行軸向翻身［5］，防止球囊導管打折、扭曲，影響反搏。

1.2.3.4 鎮靜護理 術后3～4 h酌情應用對血流動力學影響較小的鎮靜劑如咪唑安定、依托咪酯等，以防患者躁動致血壓波動幅度過大和導管扭曲脫出，若疼痛可應用芬太尼。

1.2.3.5 壓力監護 壓力換能器放置在患者腋中線水平，每4 h壓力轉換裝置重新校零，每30 min記錄收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、反搏壓、反搏比例。根據動態監測結果，按醫囑隨時調整血管活性藥物劑量、輸入容量和反搏條件，使血壓維持在90～120/60～90 mmHg，心率維持在60～80次/min，保持患者血液循環的穩定，防止出現低心排征象。

1.2.3.6 病情觀察和護理 給予心電、血壓、SpO2監護，觀察患者意識變化，每2 h測量體溫1次，每小時觀察術側肢體皮膚的顏色、溫度和濕度變化，注意給患者保暖，避免血管痙攣。在IABP導管放置以后的1 h內，每15 min檢查患者插管一側肢體的足背動脈、脛后動脈搏動情況，此后2 h內每30 min檢查1次，再以后每1 h檢查1次，隨時了解患者組織血液灌注情況［6］。腎排尿功能是反映循環好壞較敏感的指標，予留置尿管并保持通暢，記錄每小時的出入量，嚴格掌握輸液速度和量，以避免增加心臟的前負荷，加重心力衰竭。對患者進行術前、術后每小時尿量比較，如術前有尿，術后無尿，提示球囊可能堵塞腎動脈開口，造成腎臟缺血無尿，應及時調整球囊的位置及充氣量。如發現肉眼血尿及醬油樣尿液，提示有溶血的可能，應及時報告醫師作出處理。觀察電解質、酸堿平衡情況，IABP治療的前2 d內每4 h查動脈血氣，監測插管前后的血氧濃度，當混合靜脈血氧分壓＜5.44 kPa、靜脈血氧飽和度＜60%時，應及時告知醫師處理。協助每日床旁拍攝X線胸片，確認氣囊導管是否處于正常位置。如患者有胸腹疼痛，提示在主動脈有夾層病變的可能，應立即報告醫師。

1.2.3.7 抗凝治療的護理 反搏期間應用肝素液靜脈持續輸入達到肝素化。IABP反搏導管連接加壓輸液袋(肝素稀釋液:500 ml生理鹽水中加入0.4 ml肝素/2500 U)，壓力袋內壓力達300 mmHg，通過換能器以3～5 ml/h勻速緩慢推注，持續沖洗管道，每小時再手工沖管1次，每次10 ml。沖管前先抽回血，見回血后再注入稀釋肝素液，以防管路堵塞、血栓形成，沖管時注意不可將氣泡及血栓注入主動脈。每2～4 h監測ACT，每日查血細胞、血小板計數及出凝血時間，根據ACT值并結合患者每日的血紅蛋白、紅細胞、血小板計數及凝血酶原時間(PT)進行分析。調整肝素的用量，目標將ACT值維持在正常的1.5倍(150～180 s)。做好患者抗凝治療的監護，密切觀察患者有無出血傾向，如穿刺局部滲血、牙周出血、皮下出血，血尿或排柏油樣便等。觀察患者有無頭痛主訴，警惕腦出血的發生。病室內備用魚精蛋白等藥物，以治療抗凝過度導致的出血。嚴格無菌操作，做好換能器管道護理及每日更換肝素液。

1.2.3.8 觸發模式的調整 心電圖信號良好者首選心電波形穩定的R波向上的導聯作為監護導聯，QRS＞0.5 mv，竇性心率在80～110次/min反搏效果最佳。心電圖的改變可引起R波觸發機制障礙，應及時調整合適的ECG，如房顫患者改用房顫觸發模式，室顫、室速患者及時改用壓力觸發。每30 min記錄心率、心律，及時發現并預防心動過速、心動過緩、嚴重心律紊亂，隨時觀察IABP是否與心率同步，如心率改變10～20次/min，或出現頻發早搏等心律失常會影響反搏正常進行。出現機器報警，應及時通知醫師提早用藥，改善心率、心律并備好除顫器。心電圖的脫落同樣可引起R波觸發機制障礙，每日更換電極片，巡視病房時勤觀察電極片是否牢固，以免造成IABP終止啟動。

1.2.3.9 氣囊充氣放氣時間點的把握 氣囊充氣和排空過早或過遲均是有害的。以ECG觸發，時間調控應使氣囊在T波頂部時充氣，于QRS波前即刻排空;以動脈壓力波形觸發，時間調控應使氣囊在主動脈瓣關閉出現重搏切跡時充氣，于主動脈瓣開放前即刻排空。反搏波形應高于正常波形，若反搏波形出現持平或低于正常波形，說明氣囊充氣無效，應及時通知醫師處理。

1.2.3.10 支持治療 (1)按醫囑應用硝酸甘油、多巴胺微量泵控制速度，根據病情調整泵入量。(2)合并糖尿病患者應用胰島素，使空腹血糖維持在8～11 mmol/L。(3)根據醫囑補液并輸全血、血漿、白蛋白，使用胸腺肽等，提高機體自身免疫力。

1.2.3.11 IABP撤機 當患者血流動力學穩定，SBP≥110 mmHg，心率≤90次/min，肺部濕性啰音消失，尿量＞30 ml/h，四肢溫暖，末梢循環改善，多巴胺 ＜5 g·min－1·kg－1，并撤離其他升壓藥，血氣分析良好的情況下，嚴密觀察3 d，可考慮撤機。(1)拔管前準備。向患者說明拔除球囊導管時可能出現的疼痛和拔管后的注意事項、局部血腫形成的可能性及后果，減輕患者的心理負擔，避免因情緒緊張而誘發冠狀動脈痙攣和迷走神經反應性增高。拔管前停用肝素2 h，測定ACT值應＜180 s或者部分凝血激酶活動時間(APTT)＜40 s，并監測患者的生命體征，尤其是血壓的變化，血壓過高不宜拔管。在生命體征平穩狀態下逐漸減少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏觀察，反搏氣囊容量由40 ml減至30 ml，逐漸減至10 ～20 ml，然后停用 IABP 5 ～10 min，如血壓、中心靜脈壓等指數均在正常范圍內，則停用IABP。(2)拔管護理。皮下注射利多卡因，用注射器吸凈氣囊內的氣體，將氣囊拔至鞘管，一手壓迫股動脈穿刺點下方，一手將球囊導管連同套管一起拔出，讓動脈血沖出數秒，將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出。拔管后護士用拇指或示指指腹深壓患者腹股溝穿刺點15～30 min，觀察足背動脈搏動情況。(3)拔管后的監護。拔管后常規局部壓迫30 min，以彈力繃帶“8”字法加壓包扎24 h，用0.5～1 kg沙袋壓迫穿刺部位6 h，囑患者平臥12～24 h，以避免動脈血管并發癥的發生，同時觀察足背動脈搏動及術側肢體皮膚顏色、皮溫，確保下肢血供。

2 結果

15例患者使用IABP時間為32～175 h，其中13例患者恢復良好，IABP置入30 min后較置入前血流動力學改善(血壓和心率穩定≥1 h)，且升壓藥物減量，喘憋或胸痛癥狀減輕，雙肺啰音減少，尿量增加。2例患者術后并發其他臟器衰竭、肺部感染，病情惡化死亡，IABP總有效率86.67%。

3 討論

3.1 反搏時機的選擇 目前關于IABP的使用時機尚無明確定論，我們主張一旦符合AMI合并泵功能衰竭高危患者，立即同家屬商量早期使用［7］。早期迅速、平穩地開通“犯罪”血管是PCI的目標［8］，甚至可以達到完全避免心肌壞死的目的，而影響開通成功率的因素之一是患者對手術過程的耐受性。AMI合并泵功能衰竭患者進行介入治療時，常因患者心功能狀況差，不能平臥，導致不能耐受介入操作，影響“犯罪”血管的開通時間，甚至喪失開通時機。雖然常規接受IABP輔助治療措施并不能完全改善全身有效循環，不能改善AMI合并泵功能衰竭患者的預后，但可在短時間內改變泵功能衰竭患者的血流動力學異常，為穩定病情、抑制病情惡化創造條件，為PCI贏得寶貴的時間，也可以保證冬眠心肌的充足血供，挽救更多的心肌，從而更好地改善患者心功能，幫助患者成功度過心肌梗死后的危險期，提高手術成功率。另外，PCI術后患者易出現心功能低下，其原因可能與術前心功能低下或再灌注損傷有關。心肌在缺血一定時間后重新恢復血液供應，不一定都會恢復其正常功能和結構，反而出現心肌細胞損傷加重的表現，即心肌缺血至再灌注損傷，這是目前心臟再灌注治療常見的嚴重并發癥。有文獻報道［1］，泵功能衰竭患者成功地完成再灌注以后，應用IABP可以短時間內改善血流動力學異常，因此，IABP不但能改善冠狀動脈缺血，增加心排血量，還能保護頓抑心肌，加速側支循環的產生，同樣改善PCI術后低心排血量患者的心功能。

3.2 IABP使用注意事項

3.2.1 熟練掌握IABP的應用原理 IABP臨床使用幾率較低，應用患者均為特殊重癥，患者身上有多處管道及監測裝置，所用藥物較多，對護士的要求高。每次使用前需常規對護士進行崗前及現場培訓，使他們掌握IABP的工作原理，熟悉反搏泵的性能和操作程序，熟悉IABP的觸發方式，能識別IABP操作時相，觀察波形變化，及時記錄反搏泵參數調整情況，明確報警系統提示。當報警發生時，能迅速識別報警內容，尋找報警原因，立即報告并處理。了解IABP可能出現的并發癥，常規對IABP患者實施24 h特級護理，嚴密觀察病情變化。細致周到的護理，可以幫助患者順利度過危險期，準確完善的護理是減少并發癥及患者順利康復的有力保障。

3.2.2 及時觀察各管道連接情況 每班嚴格床邊交接班，觀察各管道連接處有無松動、漏氣、血液反流現象，認真交接管道反搏壓力等情況，保持球囊管道通暢。囑患者插管側肢體不能屈曲，導管沿大腿縱向繃帶固定，既不影響監測也不易脫落，患者活動方便。每次操作后需檢查導管有無移位，尤其在更換床單位時應特別注意導管位置，避免管道脫落引起大出血。確保壓力連接管中無血液反流，如患者躁動、翻身、咳嗽等原因造成局部壓力過高致血液反流，立即用注射器抽吸，并用肝素鹽水沖管。

3.2.3 預防靜脈栓塞 應用IABP過程中要持續反搏，撤機前停機時間不可超過20 min，避免IABP停止時間過久引起氣囊表面血栓形成，在搏動時血栓脫落，引起栓塞［9］。術側肢體給予每2 h局部按摩1次，適當按摩和被動活動肢體，以防靜脈栓塞。

3.2.4 適當補充血容量 術后要補足血容量，組織灌注不足易致代謝性酸中毒、心率過快或心律不齊，這些都會影響輔助效果，但也要防止過多的液體進入血液循環后造成循環血量過多，加重心臟負荷。

3.2.5 密切觀察反搏期間的壓力變化 反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動態變化，反映了反搏療效及病情變化。反搏期間，輔助動脈舒張壓應高于非輔助動脈收縮壓10～20 mmHg，也就是說反搏時舒張壓應高于收縮壓10～20 mmHg。理想的動脈血壓為輔助收縮壓＞非輔助收縮壓，輔助舒張壓＜非輔助舒張壓。當壓力曲線不良時，要注意:(1)球囊中心管腔堵塞，此時需及時用肝素鹽水沖管。(2)球囊管脫出移位導致球囊嵌頓在鞘管腔內，需及時將球囊管往內推送。(3)反搏壓力曲線峰尖銳及有頓挫切跡，常反映球囊嵌頓或有輕度穿孔滲漏，應及時處理。(4)球囊腔大小不適當，需調整充氣量。

3.2.6 拔管的護理 長時間應用IABP，患者易產生依賴性，且IABP能產生血栓，有出血、血腫等并發癥，故在循環指標平穩后，應盡早撤出，減少不良反應發生［10］。

拔管前準備好急救藥品，如阿托品、多巴胺等，并在拔管時應用利多卡因局部麻醉，防止拔管引起迷走神經反射。如拔管過程中出現心率減慢、血壓下降、惡心、嘔吐、心悸、胸悶，應盡快補充液體，不要用力按壓止血，按壓力度以不出血為宜。

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