1例急性白血病并發頜面部少根根霉菌感染的護理

亞麗 李桂蘭

少根根霉菌屬毛霉目真菌，廣泛存在于自然界中，可通過呼吸、進食、外傷等各種途徑侵入人體形成局部或播散性感染［1］，對免疫力極度低下的患者，如未及時采取正確的治療措施，可迅速危及患者生命。急性白血病為惡性血液病，患者自身免疫力低下，且由于接受大劑量化療藥物及應用廣譜抗菌藥物，免疫力低下，極易感染，而廣譜抗菌藥物的使用造成菌群失調，導致條件致病菌真菌感染率增加，近年侵襲性真菌感染(invasive fungal infactions，IFI)已經嚴重威脅血液科患者的生命。而以頜面部等皮膚軟組織真菌感染為主要表現甚至危及生命的病例臨床尚少見，更容易漏診、誤診，延誤治療。因此提高真菌局部軟組織感染的認識，早期預防、及時治療及加強局部護理尤為重要。2009年11月我科收治1例急性白血病化療后并發右頦下面部少根根霉菌感染患者，經過抗真菌、積極處理局部病灶等精心治療和護理，病情好轉出院，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，30歲，2009年10月在當地醫院診斷為急性早幼粒細胞白血病，行維甲酸、吡柔比星等化療后出現發熱伴咽痛，給予抗感染、退熱治療后仍反復中低度熱，咽痛癥狀加重，于2009年11月9日收住我院。入院查體:貧血貌、咽部充血、口腔黏膜可見多處潰瘍、右側扁桃體腫大伴膿點、顏面部隆起伴壓痛。入院后依次予以頭孢孟多酯、美羅培南、去甲萬古霉素、利奈唑胺抗細菌治療，聯合碳酸氫鈉+制霉菌素含漱。11月10日開始予以(吡柔比星+阿糖胞苷+維甲酸)化療，但患者體溫持續中高度熱，右側顏面部腫脹進行性加重伴波動感。口腔科會診后建議予以局部切開引流，11月13日在局部麻醉下行右側頦下、峽間隙膿腫切開引流術，留置橡皮管引流，術后繼續予以抗細菌、消腫、止血等治療，局部腫脹無明顯好轉，仍反復中高度熱，術區腫脹呈進行性加重，右峽后部見白色假膜覆蓋。進一步予以軟組織分泌物直接鏡檢及真菌細菌培養均顯示為少根根霉菌感染。藥敏試驗:對兩性霉素B敏感，后加用兩性霉素B靜脈輸入，及局部注入適量兩性霉素B+滅菌注射用水，紅光照射患部、無菌紗布包扎傷口及局部換藥等加強護理，患者體溫逐漸恢復正常，頜面腫脹消退，傷口處結痂愈合。期間再次予以局部分泌物復查示無細菌、真菌生長。2009年12月24日患者再次行維甲酸、三氧化二砷等治療，2010年1月18日實驗室檢查示骨髓完全緩解，病情穩定出院，定期隨訪患者狀況良好，局部傷口愈合良好。

2 護理

2.1 病情觀察 患者持續發熱，護理過程中應密切觀察并記錄各項生命體征及有無感染性休克征象，床旁備齊搶救物品。密切觀察傷口局部紅、腫、脹、痛的進展，每班嚴格交接、詳細記錄。觀察有無呼吸困難、腎損害、心力衰竭等維甲酸綜合征表現。有無頭痛、鼻竇部位壓痛、鼻腔黏膜潰瘍壞死、視力下降、眼球運動障礙等侵襲性鼻腦毛霉病的表現［2］。

2.2 心理護理 患者和家屬對疾病缺乏認識，表現為持續焦慮和恐懼，加之病情反復難以緩解，使其對治療和預后失去信心;且因患者為女性，所患頜面部嚴重真菌感染，需行局部切開引流，創面較大，影響美觀。此例患者對診治措施難以接受，拒絕有創治療，進而延誤治療時機。護士應細致做好有關患者及家屬的心理護理工作，適時給予恰當的鼓勵，運用好溝通交流技巧和肢體語言，協同主治醫師展開積極診療措施，用肯定、積極的態度影響患者和家屬，協助他們，配合醫師治療，順利度過心理沮喪期。當病情好轉時，及時告知患者和家屬，增強其戰勝疾病的信心。

2.3 發熱護理 按醫囑及時準確給予靜脈抗感染藥物。高熱時首選物理降溫，大量出汗時，體液消耗過多，嚴格記錄失液量，按補液原則補充足量液體，囑患者飲適量淡鹽水，防止發生低血鈉癥，及時更換汗濕被服，使患者舒適。

2.4 建立保護性隔離環境 患者入住簡易層流床、單間病房，禁止探視，紫外線消毒，2次/d，每日早晚用含氯消毒劑擦拭病房物品表面、地面。患者所需的治療護理用物均單獨使用，醫務人員接觸患者前后嚴格進行手消毒，戴無菌手套，執行各項診療護理操作時嚴格遵循無菌操作原則，每次換藥后的污染敷料按感染性醫療垃圾集中處理，換藥包送供應室單獨消毒，所有食物經微波爐加熱滅菌后食用。

2.5 創面護理 創面切開引流前，應持續冰敷，使炎癥局限。術后加強抗感染、消腫、止血，每日切口換藥，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質，準確記錄。將50萬U/片的制霉菌素5片研磨成粉狀，混合兩性霉素B脂質體15 mg、滅菌注射用水10 ml，調成糊狀，注入手術部位腔隙，紅光照射20 min，無菌紗布包扎切口，每日換藥2次，如有滲液，立即更換敷料，保持局部切口敷料干燥、整潔。

2.6 口腔護理 5%碳酸氫鈉250 ml加制霉菌素片400萬U混勻，與口潔靈漱口液、淡鹽水交替含漱，日間每小時1次，三餐后、晚夜間各1次。漱畢，予碘甘油加制霉菌素片500萬U混勻后涂抹右峽后部黏膜糜爛處，同時將兩性霉素B脂質體與滅菌注射用水10 ml配置成霧化液，每日霧化2次，協同提高真菌的靜脈治療效果。

2.7 用藥護理 按醫囑及時準確給藥，向患者介紹藥物治療的作用及副作用，嚴密觀察藥物不良反應。伊曲康唑、兩性霉素B、吡柔比星、維甲酸均有腎臟毒性，用藥期間應囑患者保證每日飲水量，觀察尿液顏色、性質，準確記錄24 h尿量，監測肝腎功能。使用兩性霉素B時，應用5%葡萄糖溶解及進一步稀釋，稀釋后應存放于2～8℃冷藏室保存，24 h內使用。靜滴速度以1 mg·kg－1·h－1為宜，嚴密觀察輸液反應，調整輸液速度，維持6 h左右，用避光精細過濾器輸液管，全程用輸液泵來完成。注意避免靜脈炎，予以留置PICC管;確保血管通暢后再連接兩性霉素B;滴注后予以5%葡萄糖5 ml靜推防止皮下滲漏。若出現靜脈炎，盡快予以硫酸鎂濕敷。因患者長時間(1月余)使用兩性霉素B極易出現頑固性低血鉀，用藥過程應注意觀察患者臨床癥狀，對可能出現低血鉀癥的乏力、肢體軟癱、呼吸困難甚至窒息等情況，應及時報告醫師，監測血鉀，積極對癥處理。

2.8 靜脈通道護理 留置PICC管，按PICC護理常規維護管道。經PICC輸注兩性霉素B后應予20 ml葡萄糖脈沖式沖管，防止殘留藥物與其他液體發生結晶黏附管壁造成堵管。

2.9 生活護理與健康指導 患者病情危重時，護士需協助其完成進食、床上大小便，允許家屬陪伴床旁。指導患者每日用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴15～20 min，防止發生肛周膿腫。根據患者進食能力指導進食高蛋白質、高維生素、易消化的清淡軟質飲食，以保證營養需求。指導患者養成良好的手衛生習慣、飲食衛生習慣，防止重復感染。出院時做好衛生、飲食、服藥和定期復查等各項出院健康教育，告知患者按時返院復查及化療的重要性。

3 體會

近20多年來，真菌感染的發生率和死亡率明顯增高，惡性血液病如急性白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤等，由于免疫功能缺陷及化療后中性粒細胞減少、應用廣譜抗菌藥物等因素，易發生侵襲性真菌感染。根霉菌屬是毛霉菌中最常見的致病菌，而毛霉菌在侵襲性真菌感染中相對少見，病程多數呈急性進展，病死率高。毛霉病分鼻腦型、肺型、胃腸型、皮膚型及廣泛播散型，其中皮膚毛霉病是毛霉病臨床分型中最輕的一種，病死率低，預后較好［3］。除原發性皮膚毛霉病外，毛霉菌極少在健康人中引起疾病，其感染幾乎全為繼發，繼發的高危因素有:惡性腫瘤者;HIV感染者;實體器官及干細胞移植后者;長期應用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質激素者;有糖尿病、COPD等基礎疾病者;接受侵入性醫源性檢查及治療者等［4］。本例患者有明確高危因素，為皮膚型，在診治初期，我科醫護工作者均未認識到其局部軟組織單純真菌感染的可能，僅僅予以制霉菌素含漱，未進行經驗性抗真菌治療，在病原學檢查證實患者為少根根霉感染后，予以敏感藥物兩性霉素B靜脈及局部治療，患者病情逐漸恢復。通過對此例患者的臨床護理，我們認識到對于惡性血液病者出現軟組織的感染應高度懷疑侵襲性真菌感染的可能，預防性做好口腔等局部護理，嚴密觀察病情變化，局部護理過程中注意留取標本，積極與主治醫師配合，盡快診斷、早期治療或者經驗性、預防性治療侵襲性真菌感染，以免延誤診療。

［1］陳灝珠，林果為主編.實用內科學［M］.第13版.北京:人民衛生出版社，2009:664－665.

［2］吳 旋，許 庚，文衛平，等.侵襲性鼻腦毛霉菌病的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(23):1060－1062，1067.

［3］錢 珺.嚴重多發傷致毛霉菌感染1例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15(5):88 －89.

［4］吳 迪，張立民，蔣 穎.毛霉菌的臨床特征［J］.中國醫學科學院學報，2010，32(4):461 －464.