多發肋骨骨折行切開復位接骨板內固定的療效觀察

謝榮景 馬永峰 要莉莉

隨著現代社會交通運輸的發展，嚴重胸部損傷合并連枷胸的患者逐年增加。過去對于單根或部分多發肋骨骨折一般采取保守治療，多數可治愈;但部分多根或多段肋骨骨折，造成連枷胸，影響胸廓穩定性，進而影響患者呼吸功能，嚴重者可導致呼吸功能衰竭，因而現代胸外傷治療采用內固定器械進行手術以糾正連枷胸已成為趨勢［1，2］。我們2008至2010年對48例胸外傷致多發肋骨骨折患者施行手術切開復位、Judet接骨板內固定治療，術后胸廓畸形恢復，胸痛癥狀明顯緩解，并發癥發生率明顯降低。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例多發肋骨骨折合并連枷胸患者中，男37例，女11例;年齡26～72歲，平均年齡48.7歲。致傷原因:交通事故傷35例，高出墜落傷3例，重物砸傷3例，機械事故傷2例，摔傷5例。合并傷:血氣胸40例，鎖骨骨折2例，脾破裂4例，腎挫傷2例，合并四肢骨折12例，椎體骨折9例，骨盆骨折1例，顱腦外傷5例。肋骨骨折4～14根，其中多根多處骨折且有明顯骨折錯位者26例。膈肌破裂2例。其中12例行術前呼吸機輔助呼吸。受傷至手術時間:＜6 h者21例，6～24 h者5例，＞24 h者3例。

1.2 手術方法 全部患者均采用手術切開復位，Judet肋骨接骨板內固定。患者取健側臥位，雙側骨折者取平臥位，術側墊高30°。常規消毒鋪巾。根據肋骨骨折部位、數目，取肋骨平行切口或垂直切口，一般只需要8～15 cm，逐層切開胸壁各層，暴露骨折的肋骨斷端，清除血腫及止血，將肋骨兩斷端分別剝離骨膜約2～3 cm，給予解剖復位，將接骨板扣壓在骨折部位，用“壓鉗”使鋼板上的每對爪腳內收而牢牢地抱緊肋骨。全部病例最多固定8根肋骨13處，最少固定2根肋骨3處。如合并血氣胸、肺破裂傷必要時應先剖胸探查，并放置胸腔閉式引流管，如胸壁切口較大、出血較多時應留置傷口內胸壁引流管。應注意的是，游離肋骨時應盡量避免剝除過多的肋骨骨膜，以免影響骨折愈合。

1.3 術后處理 術后呼吸機輔助呼吸，待呼吸平穩后脫機;常規應用抗生素，預防感染，鎮痛，鼓勵患者咳嗽、呼吸功能鍛煉及早期下床活動，2～5 d拔除胸管，9～10 d拆除縫線。

2 結果

術后連枷胸、縱隔擺動消失，術后因疼痛減輕，患者敢于主動咳嗽排痰，呼吸功能明顯改善，減少肺不張等并發癥的發生，術后伴發切口感染2例，伴發肺部感染3例，伴發ARDS3例，呼吸機輔助呼吸后脫機，恢復良好。手術時間30～80 min，平均手術時間60 min，平均出血約100 ml。

3 討論

胸部損傷造成的多根、多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁失去支持而形成連枷胸，產生反常呼吸運動。浮動胸壁的范圍越大，則反常呼吸及縱隔擺動就越明顯，對患者呼吸循環影響越嚴重［3，4］;骨折端異常活動的刺激所致疼痛也會導致潮氣量下降，加重已存在的低氧血癥［5］，引起呼吸衰竭。此外，單處肋骨骨折錯位明顯者，引起血氣胸，疼痛明顯，隨呼吸可反復損傷肺組織，引起血氣胸等并發癥。

胸外傷肋骨骨折切開復位內固定術是穩定胸壁、消除反常呼吸、改善呼吸功能的有效手段。近年來得到許多醫者的推薦。總結我科的臨床經驗及結合近年文獻，認為以下情況適于手術內固定治療:(1)連枷胸，為了穩定胸壁、消滅胸壁畸形與反常呼吸運動，且患者的全身情況能夠耐受全麻開胸手術者;(2)骨折錯位明顯，斷端異常活動反復損傷肺組織，引起持續出血及漏氣;(3)因胸內臟器損傷，行剖胸探查時可同時行肋骨骨折復位內固定;(4)進行性胸膜外血腫者;(5)嚴重肺挫傷，肺部滲出較多，咳痰無力或因疼痛嚴重而不敢咳痰者;(6)浮動胸壁有劇烈疼痛、呼吸困難而難以臥床者。

手術目的是處理胸內病變或恢復胸壁的穩定性，故切口應以最大限度地充分暴露胸內病變處或肋骨骨折斷端為主，以對呼吸及循環影響最小為原則，同時還要考慮到傷情復雜、遇到特殊情況能擴大切口。我們的經驗是以多根肋骨骨折端的排列走形、結合CT肋骨三維重建設計切口，一般10～15 cm長的切口，即能充分暴露肋骨骨折處。個別情況下某些骨折處暴露不佳且有必要固定時，可適當延長切口。

嚴重胸部損傷造成的多根、多處肋骨骨折對患者呼吸循環影響嚴重，引起低氧血癥，甚至ARDS。采用傳統胸帶包扎或胸部護板粘貼等保守治療，肋骨骨折在恢復期仍會出現骨折端移位，容易損傷肺、肋間血管、神經，骨折愈合后胸廓畸形，影響美觀;疼痛時間持續長。采用保守治療包括:寬膠布繃帶加壓包扎固定、牽引架牽引固定、氣管內加壓固定、手術外固定。各種方法均有缺點，均不能取得滿意效果，且其并發癥較多，病程恢復時間長。早期手術內固定可以盡可能地撐起塌陷的胸廓，保持正常胸廓形態，減少骨折斷端異常活動，有效緩解疼痛，減少因疼痛不敢咳痰而導致肺不張的因素，后期由于骨折端的解剖復位，保持了正常的胸廓形態。由于內固定材料的不斷發展，為達到消除胸壁浮動、連枷胸，盡可能減少并發癥的發生，緩解患者的痛苦等，提供了更加科學、合理的治療手段。使用Judet肋骨接骨板行肋骨骨折切開復位內固定，操作簡單，固定效果良好，既穩定了胸壁，又避免了手術時間長、出血多的問題;手術中可直視下將骨折斷端復位，手術中如遇到局部胸壁或肋間血管出血，給予止血處理，術后胸引量明顯減少;肋骨接骨板固定后肋骨骨折愈合快。骨折固定牢固，術后患者能及早脫離呼吸機，拔除氣管插管。爪形鋼板的爪腳在肋床內抱緊肋骨，不會因壓傷肋間神經造成術后頑固性疼痛。治愈后無胸廓畸形，對恢復肺功能有積極意義。鈦合金肋骨接骨板與組織相容性較好，不需再次手術取除，并對患者日后行磁共振檢查無影響。

1 Richardson JD，Franklin GA，Heffley S，et al.Operative fixation of chestwall fractures:an underused procedure.Am Surg，2007，73:591-597.

2 Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12:11-15.

3 黃孝邁，秦文瀚，孫至鶚主編.現代胸外科學.第2版.北京:人民軍醫出版社，1997.126.

4 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999.143.

5 陳龍，陳永華.嘶氏針一絲線體內懸吊治療多發肋骨骨折42例.中國醫師雜志，2000，6:1087.