人血白蛋白合理用藥綜合評估指標體系的建立及應用

喬春友 李春雷 俞風華 韻國萍

為考查我院人血白蛋白合理使用情況，減少不合理用藥現象和降低藥品費用，我院對評價對象(病歷和醫囑)的合理性屬性進行分解，并按其占有地位分布指標權重系數，獲得人血白蛋白合理用藥評估指標體系［1］。應用層次分析加權法，對我院使用人血白蛋白的病歷資料進行合理性評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 張家口市第一醫院2007至2009年使用人血白蛋白的1647份病歷中隨機抽取病歷500份，對其應用的合理性進行評價，對不合理處方進行專項點評并對不合理應用情況進行干預。抽取干預后9個月病歷200份，對干預效果進行評價。

1.2 方法

1.2.1 建立人血白蛋白合理用藥評估指標體系

1.2.1.1 建立人血白蛋白合理用藥評估指標體系組織:為做好人血白蛋白合理用藥評估工作，使評估結果更具科學性，醫院成立了由臨床藥師、臨床醫師、經濟師15人組成的合理用藥評價組織，明確每人的工作職責任務。

1.2.1.2 建立人血白蛋白合理用藥評估指標體系:對評價對象(病歷和醫囑)的合理性屬性進行分解，并按其占有地位分布指標權重系數，獲得人血白蛋白合理用藥綜合評估指標體系。

1.2.2 多項評估指標的確立:經評估小組分析討論，確定將病歷和醫囑使用人血白蛋白的合理性屬性分解為四項，①適應證選擇的合理性;②藥物用法用量的合理性;③藥物經濟學評價;④藥物治療的有效性和安全性評價。

1.2.2.1 適應證選擇的合理性:①優:符合藥品說明書或人血白蛋白臨床應用指南，用于以下疾病的治療，燒傷性休克、急性創傷失血性休克、肝硬化及腎病引起的水腫或腹水、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白＜20 g/L)、腦水腫及損傷引起的顱壓升高等。②中:用藥基本合理，符合循證醫學或專家共識，用于以下疾病的治療，燒傷的輔助治療、血液置換血液透析的輔助治療、新生兒高膽紅素血癥、汞中毒等［2－4］。③劣:作為營養補品用于術后患者、營養不良患者、惡性腫瘤患者或危重患者中;促進傷口特別是吻合口的愈合;用于提高機體免疫力等［5，6］。

1.2.2.2 藥物用法用量的合理性:評價人血白蛋白應用的劑量、療程是否合理，評價并用藥物是否合理，如在使用白蛋白時是否已補充能量防止白蛋白作為能量消耗、治療成人呼吸窘迫綜合征時是否與利尿劑聯合應用等。

1.2.2.3 藥物經濟學評價［7］:采用成本效果分析法，對比同一疾病采用常規藥物和人血白蛋白治療兩種方案的成本，并考慮健康產出，按效應/價格分為優、中、劣三級。

1.2.2.4 藥物治療的有效性和安全性評價:對藥物治療的有效性、治療結果和不良反應進行評價。有效性指標為治愈、有效、無效、死亡，安全性指標為嚴重不良反應、一般不良反應、無不良反應。治愈、有效、無不良反應為優，治愈、有效、發生一般不良反應為良，無效、死亡、發生嚴重不良反應為劣。

1.3 觀察指標

1.3.1 權重系數確定:按評估指標占有地位分布指標權重系數［8］，人血白蛋白用藥合理性=適應證選擇的合理性(60%)+藥物用法用量的合理性(20%)+藥物經濟學評價(10%)+藥物治療的有效性和安全性評價(20%)。三級中優10分、中6分、劣2分。

1.3.2 設立目標:應用層次分析加權法，計算合理性數值，數值≥8分，為應用合理;數值≥6分，為應用基本合理;數值＜6分，為應用不合理。

2 結果

應用合理病歷86份，占17.2%;基本合理病歷149份，占29.8%;應用不合理病歷265份，占53.0%。

3 討論

許多急慢性疾病都可引起血漿白蛋白濃度降低，嚴重者可導致發生水腫，血容量減少，血漿蛋白運輸功能下降等，導致疾病進一步惡化。在治療上，除了對病癥本身給予有效的藥物治療外，還須靜脈輸入人血漿制品或人血漿白蛋白糾正血漿白蛋白濃度的降低。

通過院內藥訊、繼續教育講課等方式對人血白蛋白合理應用進行教育，對不合理處方(醫囑)進行專項點評，對不合理應用情況進行干預。抽取干預后6個月病歷1000份，評價干預效果，結果顯示，通過干預，用藥合理性顯著提高。

目前，國外已逐漸規范了白蛋白的使用指征。但我國，白蛋白的不合理應用情況非常普遍，因此，規范白蛋白的使用在我國有其緊迫性和重要性。人血白蛋白實施國家批簽發制度后，人血白蛋白制劑質量得到較好保證。由于目前醫用白蛋白的來源為獻血者的血漿經血漿分離和滅菌處理后配置而成，血源緊張，導致臨床供應不足，臨床濫用現象加重了這種短缺，另一方面，不合理的應用導致人血白蛋白不能發揮其應有作用，常作為能量消耗，且使臨床不良反應發生率增加。建立人血白蛋白合理用藥評估指標體系，采用該體系對人血白蛋白合理用藥情況進行評估，能較全面的反映出人血白蛋白的合理使用情況，對不合理應用情況進行干預，能提高藥物應用的合理性，降低藥品費用。

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3 呂慧怡，范青，于健，等，危重患者應用人血白蛋白的醫學評價.醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2008，29，50-51.

4 尹明，李銀平.危重病中白蛋白的應用－－兩難中的選擇.中國危重病急救醫學，2006，16:637-640.

5 許靜涌，韋軍民.老年患者圍手術期白蛋白合理應用與爭論.中國實用外科雜志，2009，29，171-173.

6 孫世光，余明蓮，王建民，等.人血白蛋白的臨床應用誤區及其對策.解放軍藥學學報，2009，25:366-368.

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