游離胸臍皮瓣修復四肢軟組織缺損患者的圍手術期護理干預

王桂芝

采用游離胸臍皮瓣修復創傷、感染等因素造成伴有肌腱、骨骼外露的軟組織缺損，是修復皮膚軟組織缺損的首選修復方法，具有成活率高，安全系數大，能明顯改善創面周圍組織的血液循環，促進創面愈合的特點［1］。但術后有出現血管危象使組織瓣壞死導致手術失敗的可能，這就不僅需要精湛的醫術，同時亦需要術后細致的觀察皮瓣供血情況，加強抗感染等精湛的專科護理。2006年3月至2011年3月，我科對54例不同原因造成的四肢軟組織缺損患者，實施了游離胸臍皮瓣移植修復，經圍手術期細致的觀察和護理，取得了滿意效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組54例，男48例，女6例;年齡13～46歲，平均年齡28歲;缺損部位及范圍:前臂缺損24例，范圍13 cm×6 cm～28 cm×10 cm，小腿缺損30例，范圍:20 cm×6 cm～35 cm×15 cm，患者均有不同深部組織缺損和骨外露。

1.2 結果 術后1例皮瓣運端邊緣部分壞死，經換藥后愈合，余53例皮瓣成活良好，隨訪3個月～3年，皮瓣顏色正常，質地柔軟，外觀好。

2 護理干預

2.1 術前護理 (1)心理護理:患者除因創傷使傷肢劇烈疼痛，除了創傷帶來的劇痛，同時，還擔心術后恢復不佳會給以后的生活、工作帶來影響。因此，會產生恐懼、焦慮心理，護士在護理過程中，耐心聽取患者的傾訴，用親切的語言向患者解釋手術過程、注意事項、手術成功的關鍵因素等，使患者對手術有所了解，解除疑慮，減輕恐懼及焦慮情緒，積極配合治療護理。(2)全面掌握患者的情況，完成各種術前檢查，按照骨科備皮標準嚴格準備皮膚。

2.2 術后護理

2.2.1 絕對臥床休息:皮瓣移植術后72 h為血管危象的高峰期，原因為血管吻合處內皮細胞損傷性改變或血液凝固易出現血管栓塞［2］。體位不當可導致血管痙攣或收縮，不利于組織移植后的血運重建，導致手術失敗。因此，患者術后需要絕對臥床休息7～10 d，減少對皮瓣的刺激(疼痛、吸煙、情緒不佳)以免引起血管痙攣。

2.2.2 保持溫度相對穩定:為改善術后局部皮瓣微循環，提高成活率，室溫在25℃左右為宜，局部皮瓣用40～60 W烤燈持續照射7～10 d，燈距30～45 cm，保持局部溫度在25～28℃，照射時囑患者不要隨意移動體位，以防燙傷。

2.2.3 預防皮瓣血管危象:①皮瓣色澤:正常皮瓣色澤較健側稍紅，如色青紫說明靜脈回流不暢，由紅白轉為蒼白說明動脈供血不足。皮瓣術后72 h內易發生血管危象［3］，以靜脈危象為多見［4］。因此，術后3 d內密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度，每小時觀察并記錄1次，4～7 d每2小時觀察并記錄1次，如:有1例游離的胸臍皮瓣術后回房2 h，值班護士發現顏色紫、皮溫低，及時通知值班醫生，進行手術探查，術中發現靜脈有一段血栓形成，經橋接血管術后回房經過10 d的觀察和護理，皮瓣成活。②皮溫則定:每次測量皮溫時固定測量部位，并對照健側，用筆畫出記號，以便定位觀察。術后3 d每小時測量1次，部位固定，4～7 d每2小時測量1次，如果溫度低于健側3℃以上伴色澤改變為循環障礙。③腫脹及毛細血管充盈:一般移植組織因靜脈回流不足及淋巴回流障礙不等因素，術后均有輕微腫脹，其程度可根據皮膚的皺紋、外觀、張力、及有無水泡等判定，正常情況下，皮瓣表面應有正常的皮紋皺褶，如果發生血管危象則皮紋消失。用小指腹壓移植皮瓣皮膚，使之蒼白迅速移去，皮色在1～2 s轉為江潤，為毛細血管充盈正常，如果反應遲鈍，超過5 s，提示有循環障礙存在，立即查尋原因。

2.2.4 應用血管活性藥物:術后“三抗”(抗痙攣、抗凝、抗感染)治療，是預防游離胸臍皮瓣修復四肢軟件組織缺損手術并發癥及提高血管暢通率最重要的措施。抗痙攣常用β受體阻滯劑，如罌粟堿用法用法;30 mg，肌內注射，1次/6 h，抗血栓、抗凝治療常用低分子肝素，用法2500 U，1次/12 h，皮下注射，補充血容量適當地補液或輸血稀釋血液常用低分子右旋糖酐，用法;500 ml，2次/d，靜脈滴注。抗感染，常用抗生素哌拉西林3.375 g，每12小時靜脈滴注。

2.2.5 疼痛管理:精神安慰和心理疏導，血管痙攣，易導致機體發生生理變化而誘發血管痙攣，指導患者和家屬保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法給患者安全感，充分發揮心理鎮痛效果，必要時使用止痛劑。常規使用鹽酸布桂嗪 100 mg，1次/6 h，必要時肌內注射。

2.2.6 禁止吸煙:建立專用監護室，患者病房及附近區域絕對禁煙，并謝絕吸煙者探視，禁煙原因可能是長期吸煙患者血液中所含的煙草有毒物質抑制了血管內皮細胞合成和分泌血管活性物質，以及周圍血管內皮細胞釋放的內皮源性舒張因子減少，因而導致血管內膜增生，血管彈性下降，極易發生血流緩慢及血栓形成，導致血管危象發生。

2.2.7 平穩情緒:保持患者術后情緒平穩，因患者擔心皮瓣是否能成活，而產生不同程度的緊張、焦慮，而這種不良的情緒可使交感神經興奮，引起血管痙攣，造成血管危象。根據患者不同的文化程度、理解能力，給予心理指導。通過有效溝通，取得患者的信任，使患者從被動接受轉變為主動配合，達到治療的最佳狀態。

3 討論

前臂及小腿軟組織較少，一旦外傷缺損，皮下重要結構外露，如不及時修復可導致殘疾，因此，早期修復創面甚為重要，游離胸臍皮瓣是以腹壁下動脈及臍旁最大皮穿支為血供，此皮瓣血供豐富，皮瓣面積大，血管蒂長，抗感染力及愈合能力強，是修復創傷組織缺損最有效的方法利［5］。我們通過本組針對54例患者，采取心理護理、室溫調節、皮溫監測、血管危象的預防及合理藥物應用等護理措施，又能夠早期發現血管危象，協助醫生采取救治措施。說明科學而系統的護理干預可以促進組織瓣成活，最大限度地保存肢體功能。使患者從而既能夠最大預防血管危象，成為自食其力的勞動者。

1 王斌.邵新中游離胸臍皮瓣修復四肢軟件組織缺損.中國修復重建外科雜志，2008，22:3.

2 程國良，潘達德主編.手指再植與再造.第1版.北京:人民衛生出版社，1997.123.

3 趙金海，劉萬棟，曹瑞平，等.游離胸臍皮瓣在四肢軟組織缺損中的應用.河北醫藥，2009，31:2954.

4 安豐妹，慕維利，張進彤.胸臍皮瓣移植修復四肢創傷的護理.中華護理雜志，2003，38:21.

5 王斌，邵新中.游離胸臍皮瓣修復四肢軟件組織缺損.中國修復重建外科雜志，2008，22:3.