從 《此事難知》看王好古對易水學派思想的繼承

河北醫科大學中醫學院 賈云芳 董尚樸 侯仙明 （石家莊 050091）

王好古,字進之,古趙州人 （今趙縣）,金元時期著名醫家,易水學派代表人物之一,少時與李東垣同學于易水張元素,張氏歿后,王好古又師從李東垣,自謂得師不傳之秘,成為易水學派承前啟后的一位名醫。[1]

王好古 《此事難知》分為上下 2卷,載醫論 106篇,內容涉及臟腑、經絡、病因病理、榮衛、氣血、診斷、方藥、傷寒辨證等方面,內容詳盡,觀點新穎。尤其是對于“傷寒六經”的辨證深入詳細,頗受后世醫家推崇,成為學習 《傷寒論》的重要參考。[1]另外,王氏作為易水學派的重要醫家,繼承并發展了易水學派的學術思想,在 《此事難知》中體現在以下方面:

1 對三焦的認識

“三焦”名稱,首見于 《內經》,在 《難經》中又有發揮,《素問?靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《靈樞?本輸》曰:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也。” 《難經?三十一難》曰:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主納而不出……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷……下焦者,在臍下,當膀胱上口,主分別清濁,主出而不納,以傳導也。”《難經?三十八難》謂:“所以腑有六者,謂三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣,有名而無形,其經屬手少陽。”綜合 《內經》、《難經》有關三焦的論述,主要有主水液運行,主氣、司人體氣化,三焦為 “孤腑”,有名而無形等。[2]

張元素重視三焦,認為三焦為 “父氣”,在 《醫學啟源》中說:“三焦者,人之三元之氣也,號曰中清之腑。總領五臟六腑,榮衛經絡,內外左右上下之氣也。三焦通,則上下內外左右皆通也。其于灌體周身,和內調外,榮養左右,宣通上下,莫大于此也。”可見重視三焦的作用,并且認為 “上則曰三管,中則曰霍亂,下則曰走泄,名雖三而歸其一,有其名而無其形,亦號孤獨之府”。在 《臟腑標本寒熱虛實用藥式》中提到 “三焦,為相火之用,分布命門元氣,總領五臟六腑營衛經絡內外上下左右之氣,號中清之腑,上主納,中主化,下主出”。

李東垣對三焦的認識,體現在 《醫學發明?三焦統論》“三焦,有名無形,主持諸氣,以象三才之用”。又說 “是以上焦在心下,主內而不出。中焦在胃中脘,主腐熟水谷。下焦在臍下,主分別清濁,出而不內。統而論之,三者之用,本于中焦。中焦者,胃脘也”。李東垣在 《內經》、《難經》理論的基礎上,強調了中焦脾胃的重要性。

王好古在 《內經》、《難經》及張元素、李東垣理論的基礎上提出了新的見解,首先確定了三焦的劃分 “頭至心為上焦,心至臍為中焦,臍至足為下焦”。對于三焦的功能,王氏認為 “上焦者,主內而不出;中焦者,主腐熟水谷;下焦者,主出而不納”、“手三焦主持上也,足三焦主持下也,上、中、下三焦通為一氣,衛于身也,為外護”。[2]

關于三焦病的病理表現,《針灸甲乙經》曰:“三焦病者,腹脹氣滿,少腹尤堅,不得小便,窘急,溢則為水,留則為脹。”張元素的 《醫學啟源》和李東垣 《醫學發明》中均有與 《針灸甲乙經》大致相同的論述,李東垣提到治療方法,說 “治宜升降氣道,則脹滿自消,水道自利矣。”王好古在談到三焦病時說:“清邪中于上焦,名曰潔也,頭痛,項強,腰脊痛;濁邪中于下焦,名曰渾也,陰氣為慄,便溺妄出。”論證更為詳細、具體,可見王好古對三焦的認識更為深入,也體現了易水學派重視臟腑辨證的學術思想。

易水學派創始人張元素,重視臟腑辨證,并且受到華佗 《中藏經》的影響,結合臨床實踐,創立了 “臟腑標本寒熱虛實用藥式”,王好古在張元素的臟腑辨證理論的基礎上,有所發揮,創立了 “三焦寒熱用藥”體例,形成了獨立的三焦分證體系。在王好古的 《醫壘元戎》中有 “三焦熱用藥六例”的論述。[3]在 《此事難知》中,王好古有“三焦寒熱用藥圖”、 “三焦熱,治小便不利,上焦熱,用梔子,黃芩;中焦熱,用黃連,芍藥;下焦熱,用黃柏,大黃。大便,小便通,上焦寒,用陳皮,厚樸;中焦寒,用藿香,白芷;下焦寒,用干姜,丁香,肉桂,附子,沉香”的論述。王好古的三焦分證的理論,也是其繼承易水學派藥物歸經理論的體現,對于清朝溫病學家吳鞠通創立“三焦辨證”起到了奠基作用,促進了溫病學理論體系的形成,在醫學史上有重要的作用。

2 藥物歸經理論

中藥歸經學說,是中藥藥性理論的重要組成部分,張元素在 《傷寒論》六經分證的基礎上,首創 “藥物歸經理論”及 “中藥引經報使理論”,張氏將引經中藥稱為 “的藥”,即是指有 “導向”作用的藥物,在 《醫學啟源》中說:“太陽經,羌活;少陽經,柴胡;陽明經,升麻、白芷;太陰經,白芍藥,脾、肺也。少陰經,知母,心、腎也。厥陰經,青皮。”“頭痛須用川芎、如不愈,各加引經藥。太陽蔓荊,陽明白芷,少陽柴胡,太陰蒼術,少陰細辛,厥陰吳茱萸……看何經,分以引經藥導之”。 《珍珠囊》中提到 “足太陽膀胱經,羌活、藁本。足陽明胃經,升麻、葛根、白芷”。

李東垣的六經用藥理論,對后世產生了很深的影響,如 《蘭室秘藏?頭痛門》指出:“凡頭痛皆以風藥治之者,總其大體而言之也……然亦有三陰三陽之異。”并提出“太陽頭痛,惡風脈浮緊,川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主;少陽經頭痛,脈弦脈,往來寒熱,柴胡為主;陽明頭痛,自汗,發熱,惡寒,脈浮緩長實者,升麻、葛根、石膏、白芷為主;太陰頭痛,必有痰……蒼術、半夏、南星為主;少陰經頭痛,三陰、三陽經不流行,而足寒氣逆,為寒厥,其脈沉細,麻黃、附子、細辛為主;厥陰頭項痛,或吐痰沫厥冷,其脈浮緩,吳茱萸湯主之。”又談到 “血虛頭痛,當歸、川芎為主;氣虛頭痛,人參、黃芪為主;氣血俱虛頭痛,調中益氣湯少加川芎、蔓荊子、細辛,其效如神。白術半夏天麻湯,治痰厥頭痛藥也;清空膏,乃風濕熱頭痛藥也;羌活附子湯,治厥陰頭痛藥也……潔古曰:此厥陰、太陰合病,名曰風痰,以 《局方》玉壺丸治之。”李東垣的分經用藥體現了辨證論治的方法。

王好古繼承了張元素、李東垣的歸經理論,如 《湯液本草》共載藥 240余味,其中論及藥物歸經的有 170余味藥。[4]在論諸經頭痛篇說:“頭痛者,木也,最高之分惟風可到,風則溫也,治以辛涼,秋克春之意,故頭痛皆以風藥治之者,總其體之常也,然各有三陰三陽之異焉。故太陽則宜川芎,陽明則宜白芷,少陽則宜柴胡,太陰則宜蒼術,少陰則宜細辛,厥陰則宜吳茱萸也。”其思想繼承了李東垣的六經分治歸經用藥的理論。

在論腹痛部分時也遵循歸經理論,區別六經分別用藥,如 “中脘痛,太陰也,理中、建中、黃芪湯類主之;臍腹痛,少陰也,四逆、真武、附子湯類主之;少腹痛、小腹痛,厥陰也,重則正陽、回陽丹之類,輕則當歸四逆湯”。又云:“夏,肌熱,惡熱,脈洪疾,手太陰、足陽明主之,黃芩芍藥湯;秋,肌熱,惡寒,脈沉疾,足少陰、足太陰主之,桂枝芍藥湯。腹痛,腹痛者,芍藥甘草湯主之。”

歸經理論還體現在關于 “六經渴”的論述上,李東垣在 《東垣試效方》中有 “辨六經渴并治”的論述 “太陽渴,脈浮無汗者,五苓散、滑石之類。陽明渴,脈長有汗者,白虎湯、涼膈散之類。少陽渴,脈弦而嘔者,小柴胡加瓜蔞湯主之。太陰渴,脈細不欲飲,縱飲思湯不思水。少陰渴,脈沉自利者,豬苓湯、三黃湯之類。厥陰渴,脈微引飲者,少少與之。”王好古繼承了李東垣的思想,有“六經發渴各隨經藥治之”的論述,載有 “表熱,惡熱而渴者,白虎湯。皮膚如火燎,而以手重取之,不甚熱者,肺熱也,或目白睛赤,煩躁引飲,單黃芩一物。兩脅肌熱,脈浮弦者,柴胡飲子。一身熱,或日晡潮熱,皆血熱也,四順飲子”等,體現了王好古辨經論治的思想。

3 大頭痛論

大頭痛又名大頭風、時毒、大頭傷寒、蝦蟆瘟、捻頭瘟、大頭天行、疫毒等,其病名見于王好古的 《此事難知》,而首次認識此病的是李東垣,如 《東垣試效方》中記載:“泰和二年……時四月,民多疫癘,目不能開,初覺憎寒體重,次傳頭面腫盛,目不能開,上喘,咽喉不利,舌干口燥,俗云大頭天行,親戚不相訪問,如染之,多不救”。李東垣指出了 “大頭天行”為 “疫癘”,具有傳染性,明確了其主要臨床表現。王好古在老師李東垣的影響下,認識更加深入、明確,在 《此事難知》中說:“夫大頭痛者,雖為在身在上,熱邪伏于巳,又感天地四時非節瘟疫之氣所著,所以成此疾。至于潰裂膿出,而又染他人,所以謂之疫癘也。”指出了大頭痛的病因為瘟疫之氣,又可傳染他人,屬于疫癘。“大抵足陽明邪熱大甚資實,少陽相火為之熾多,在少陽,或在陽明,甚則逆傳太陽。”明確大頭痛病的病位、歸經在少陽、陽明、太陽,癥狀主要表現為腫痛。“此邪發于首,多在兩耳前后,所先見出者為主為根”,指出病變部位。治則上提出: “治之宜早,藥不宜速,恐過其病,上熱未除,中寒已作,有傷人命矣”。其后王好古又列舉了很多應用加減用藥,足見其臨床經驗豐富,王好古關于大頭痛的論述為后世醫家研究治療此病產生了重大的影響,如明代吳昆 《醫方考?大頭瘟》,清代何夢瑤 《醫碥》、尤怡 《金匱翼》均有大頭痛的專門記載。

綜上所述,通過對三焦認識,藥物歸經,大頭痛診斷和治療三個方面可以窺見王好古作為易水學派的重要醫家,張元素、李東垣的真傳弟子,繼承和發展了張、李二人的學術思想,并對后世醫家的學術思想及臨床實踐產生了深遠的影響。

[1] 盛增秀.王好古醫學全書 [M].北京:中國中醫藥出版社,2004.339-341

[2] 張光奇,劉宏偉.試述王好古論 “三焦”[J].貴陽中醫學院學報,1988（2）:11-12

[3] 李凱,鄭豐杰,洪原淑 .王好古三焦分證對溫病學的影響[J].中華中醫藥學刊,2007,25（6）:1 242-1 243

[4] 李玉清.試論藥物歸經學說對方劑學發展的影響 [J].中國中醫基礎醫學雜志,2003,9（l0）:12-13

（2011-01-21 收稿）