剖宮產手術護理的重點過程管理

胡春梅

過程，是將輸入轉化為輸出的相互關聯或相互作用的一組活動［1］。其任務在于將輸入轉化為輸出，轉化的條件是資源，包括人力、設備設施、物料和環境等。“質量冰山”理論有助于領悟過程質量的重要性，過程質量就是沉在水下的冰山部分。在護理質量管理過程中，應通過對護理質量產生、形成和實現的全過程進行控制，才能有效地消除護理質量隱患，保證護理質量。

剖宮產是在分娩過程中，由于產婦和胎兒因素無法使胎兒自然娩出，而由醫師采取的一種經腹切開子宮取出胎兒及其附屬物的過程。剖宮產術的護理由很多過程組成，如產婦術前心理護理、產婦體位的調整、麻醉護理、洗手護理、途中轉運護理等，任何一個過程均會對剖宮產的護理質量造成影響。因此，加強剖宮產手術的過程管理，做好過程質量控制，針對導致剖宮產術中危險因素，有目標、有組織、有計劃科學地實施控制活動，以減少孕產婦危險性，降低新生兒死亡率。

1 術前心理護理過程

由于剖宮產產婦多數為合并妊娠并發癥或試產失敗，產婦普遍存在焦慮、緊張、恐懼等心理反應［2］。對此，護理人員應進行充分評估，發現產婦的心理問題，制定有針對性的護理計劃，熱情接待患者，巡回護士陪伴在旁，引導產婦說出自己的焦慮和恐懼的心理感受，給予安慰和指導，講解麻醉與術中配合方法，如術中牽拉不適和取出胎兒時不適時囑產婦深呼吸，減輕不適和疼痛［3－7］，幫助產婦以積極的心態應對不適，但應避免一味安慰患者，使其誤以為剖宮產術無任何痛苦與不適而期望過高，失去對醫護人員信任。

2 產婦體位護理過程

產婦仰臥時，巨大妊娠子宮對下腔靜脈直接壓迫，使回心血量銳減，嚴重者可出現血壓下降和脈搏微弱以及惡心、嘔吐、煩躁等癥狀，即仰臥位低血壓綜合征［8］。因此應避免產婦在入室途中及麻醉期間等待手術過程中長時間仰臥，可將手術臺左傾15°～30°［8］，或在產婦右側腰部用體位墊墊高 20°～30°［9］，也可以保證在產婦安全的情況下取自覺舒適體位。

3 麻醉后護理觀察過程

由于妊娠末期子宮增大，影響膈肌活動，呼吸主要依賴胸式呼吸，且妊娠后期，腰椎發生代償性前曲，使脊柱的胸彎曲度增加［10］。行連硬麻醉或脊椎麻醉后，麻醉平面易于沿胸曲向頭側擴散，使麻醉平面升高發生血壓下降;且肋間神經麻痹影響呼吸運動而致呼吸抑制，因此術前給予產婦氧氣吸入增加氧儲備，且密切觀察患者有無呼吸困難、發憋氣短，并詢問有無自覺不適癥狀，及時調整體位通知麻醉醫師及時有效的采取有效防范措施。

4 輸液護理過程

于上肢建立靜脈通路［11］，因為妊娠末期子宮增大，壓迫下腔靜脈，使下肢及盆腔靜脈血流緩慢，易形成靜脈血栓，同時麻醉后，下肢周圍靜脈擴張，下肢肌肉喪失收縮功能，如在下肢建立靜脈通路更加減少下肢活動，易誘發下肢靜脈血栓形成［12］。上肢建立靜脈通路還有利于麻醉用藥及補液。根據患者的病情以及心肺功能，調整補液速度和液量，因為剖宮產術多為連硬麻醉或腰麻，麻醉后阻滯交感神經節前纖維，使微小動脈、靜脈擴張，周圍血管阻力下降，使血液淤滯于外周血管，回心血量下降，導致血壓下降［13］;另一方面，由于產婦禁食水引起血容量相對不足而產生的。為防止麻醉后產婦血壓下降，產婦入室后應給予一定量的液體補充，林格氏液是等滲液體可作為預防和糾正術中低血壓綜合征的首選液體之一，但要注意補液速度和液量，麻醉前控制輸注速度，麻醉后加快輸注速度，但避免輸注過快或過多引起產婦心肺負荷過重，誘發心衰。

5 急救物品及藥物準備過程

備好急救物品包括小兒呼吸面罩、呼吸囊、氣管插管用物、供養裝置以及雙套負壓吸引裝置，并調整壓力大小，其中一套為產婦術中吸引，保持術野清晰，吸除羊水及腹腔切口沖洗液所用，另一套為吸除小兒呼吸道分泌物，保持小兒呼吸道通暢以維持有效通氣。提前備好急救藥物及促進子宮收縮的藥物，如:艾斯洛爾、阿托品、麻黃素、腎上腺素、縮宮素、卡列栓、米索等［14］。術中遵照醫囑及時給予促進子宮收縮藥物同時觀察給藥后血流動力學改變。

6 溫鹽水和熱鹽水準備過程

備好沖洗溫鹽水和熱鹽水，為防止子宮內膜異位，在關閉子宮及腹腔前后，縫合腹直肌前鞘筋膜及縫合皮膚前均需用溫水沖洗，減少子宮內膜異位癥發生［15，16］。當應用促進子宮收縮藥物后仍然收縮不良時，術中將應用熱鹽水按摩子宮，促進子宮收縮。同時要充分估計失血量，尤其是二次剖宮產、胎盤早剝、前置胎盤等產婦術中較易發生大出血，根據出血情況，及時備血配合搶救，并注意觀察患者有無羊水栓塞發生的癥狀與體征，盡早發現，及時處理。

7 洗手護士護理過程

要規范正確清點手術用物，防止異物遺留體腔，洗手護士術中加強隔離技術，夾取子宮壁的組織鉗及用于擦拭宮腔和擴張宮口的卵圓鉗、清除宮腔內膜組織血管鉗等應分開放置，避免污染，縫合切口的器械、縫合子宮縫線與關閉腹腔及切口縫線分開使用，防止內膜異位癥發生［17］。同時注意取出胎兒后在術野周圍加鋪干燥無菌巾，保證無菌隔離效果。如為雙胎妊娠及妊娠合并心力衰竭產婦取出胎兒后放置無菌液體袋于腹部防止腹壓驟減而誘發或加重心衰［18］。

8 接送過程

加強接送途中的安全意識，備好急救物品:部分急診剖宮產婦，已有宮口部分擴張。在接入室過程中有發生途中分娩的可能，途中術者一起跟隨，并有急救意識，一旦發生途中分娩，可隨時采取急救措施保證母子平安。同時在剖宮產術后由于麻醉作用及舌下含化促宮縮藥物，部分產婦會產生惡心嘔吐癥狀，護送途中注意觀察產婦并采取頭偏向一側的合適體位，防止嘔吐誤吸，并注意保暖，保證母嬰平安。

總之，通過加強剖宮產術中重點過程的護理，可有效降低剖宮產術中并發癥，增加產婦舒適感，促進產婦康復，提高新生兒健康。

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