改良Nuss術(shù)治療小兒特殊類型漏斗胸的圍手術(shù)期護(hù)理

彭曉燕 王賢書 程征海 費(fèi)曉潔 楊志國 李靜滿 高明月

漏斗胸是最常見的小兒胸壁畸形，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。Nuss手術(shù)適用于對稱型漏斗胸，Nuss改良術(shù)是根據(jù)患兒的具體病情，對支撐架模具及固定方法等進(jìn)行改良，將Nuss手術(shù)擴(kuò)展至不對稱性漏斗胸的治療，同時(shí)也對合并癥進(jìn)行矯治［1］。2006年4月～2010年4月我院胸外科共收治小兒特殊類型漏斗胸22例，在胸腔鏡輔助下行Nuss改良術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，遠(yuǎn)期矯形效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒22例，其中男17例，女5例。年齡2.5～17歲，平均7.25歲。扁平胸型漏斗胸12例，不對稱型漏斗胸10例，其中復(fù)發(fā)性漏斗胸1例。漏斗胸同時(shí)合并肺囊腫3例，膈膨升1例，馬凡氏綜合征1例。患兒術(shù)前心肌酶明顯升高3例，心電圖提示心肌缺血2例，傳導(dǎo)阻滯2例。

1.2 治療方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查，根據(jù)畸形程度、形狀設(shè)計(jì)制作個(gè)性化的支撐架模具，對扁平胸型漏斗胸加大支撐架弓形弧度或做成3弧形;不對稱型漏斗胸按照異常胸廓形狀做成相對應(yīng)的非對稱性支撐架，將支撐架固定于雙側(cè)肋骨骨膜、肌肉上，可吸收線皮內(nèi)縫合切口，合并肺囊腫同時(shí)開胸行右肺下葉尖段切除術(shù)1例。22例患兒均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，1例術(shù)后3個(gè)月因切口出現(xiàn)縫線反應(yīng)取出支撐架復(fù)發(fā)，余21例術(shù)后2年取出支撐架，隨訪遠(yuǎn)期矯形效果滿意。

1.3 療效評價(jià)

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后胸部X線側(cè)位片較術(shù)前改善。(2)胸廓外觀基本平坦、對稱。(3)患兒和家屬滿意。(4)胸廓的飽滿度、伸展性、彈性良好。符合以上4條為優(yōu)，3條為良，2條為中，0～1 條為差［2］。

1.4 結(jié)果

本組患兒矯形效果優(yōu)18例，良3例，中0例，差1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持 漏斗胸畸形可影響患兒生活的各個(gè)方面，許多患兒心理健康水平低下，性格內(nèi)向、抑郁、敏感，尤其是學(xué)齡期兒童，已有比較清楚和強(qiáng)烈的自我意識(shí)，易出現(xiàn)自卑心理。同時(shí)，術(shù)前患兒家長對手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)缺乏了解，擔(dān)心意外和矯形效果，顧慮重重，存在明顯的緊張、焦慮、抑郁情緒和無助感。護(hù)理人員應(yīng)多與家長和患兒溝通，可結(jié)合本科以往病例，借助視頻、圖片、照片、文字等宣傳材料，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)。告知改良Nuss手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，切口隱蔽且微小，操作簡單，創(chuàng)傷小，可根據(jù)患兒具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化支撐架模具，矯形效果好，術(shù)后基本上可恢復(fù)正常小兒的體形［3］，以消除他們的緊張、焦慮情緒。

我們觀察到大齡患兒手術(shù)愿望十分強(qiáng)烈，但過分關(guān)注別人對自己的看法，不愿暴露胸部。對此我們應(yīng)給予充分尊重，注意保護(hù)患兒隱私，不在其他患兒面前談?wù)摶純翰∏椋轶w及術(shù)前備皮在處置室進(jìn)行，以免他人圍觀。本組1例復(fù)發(fā)性漏斗胸患兒，因擔(dān)心再次矯形失敗，心理壓力較大，我們及時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，用溫暖愛撫的語言感染患兒，消除其焦慮、恐懼心理，患兒情緒穩(wěn)定，順利實(shí)施手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患兒因存在其他合并癥，或自身胸壁畸形復(fù)雜，為獲得詳細(xì)完整的資料，確定手術(shù)方案，術(shù)前檢查項(xiàng)目多于普通漏斗胸患兒，有些項(xiàng)目甚至需要反復(fù)進(jìn)行，檢查前均仔細(xì)向患兒和家長說明目的、注意事項(xiàng)，取得理解與配合。體質(zhì)瘦弱者加強(qiáng)營養(yǎng)，合并感染者遵醫(yī)囑給予抗炎治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后體位指導(dǎo) 術(shù)后平臥硬板床，嚴(yán)禁翻身側(cè)臥及胸部受壓負(fù)重，每小時(shí)鼓勵(lì)患兒進(jìn)行深呼吸數(shù)次。根據(jù)病情第2 d可取半臥位，協(xié)助患兒坐起時(shí)不要僅牽拉雙上肢，應(yīng)扶托患兒頸、胸背部，以免造成支撐架移位。在患兒體力允許、疼痛可耐受情況下，可早期下床活動(dòng)，站立行走時(shí)注意挺胸抬頭，保持背部挺直，及早糾正含胸駝背等不良體態(tài)。

2.2.2 疼痛管理 疼痛管理是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，預(yù)防和及時(shí)處理疼痛，可預(yù)防支撐架移位、漏斗胸復(fù)發(fā)及脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥［4］。術(shù)后早期遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)患兒體重、全身狀況、預(yù)計(jì)疼痛程度以注射泵持續(xù)微量泵入。護(hù)理過程中還應(yīng)注意運(yùn)用非藥物止痛方法，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，多與患兒交流，積極引導(dǎo)，提供音樂、圖書等，通過講故事、發(fā)放貼畫作為鼓勵(lì)，增強(qiáng)自信心，轉(zhuǎn)移注意力。本組患兒采取上述護(hù)理措施后效果良好，大部分能夠耐受術(shù)后的疼痛，僅術(shù)后第1 d靜脈注射鎮(zhèn)靜止痛藥物。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 氣胸、支撐架移位是術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)后需注意觀察患兒有無胸悶氣促，觀察呼吸頻率、節(jié)律，定時(shí)聽診雙肺呼吸音，觀察切口周圍有無皮下氣腫。支撐架移位與手術(shù)固定方式、胸壁畸形嚴(yán)重、手術(shù)年齡大及過早劇烈活動(dòng)有關(guān)，因此，對于畸形嚴(yán)重的大齡患兒要加強(qiáng)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)限制活動(dòng)，尤其不能劇烈活動(dòng)，減少支撐架移位和復(fù)發(fā)［5］。本組22例漏斗胸患兒均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，1例術(shù)后3個(gè)月因切口出現(xiàn)縫線反應(yīng)取出支撐架復(fù)發(fā)，余21例術(shù)后2年取出支撐架，隨訪遠(yuǎn)期矯形效果滿意。

3 出院指導(dǎo)

患兒在無需幫助可自行行走時(shí)即可出院，正確的出院指導(dǎo)可幫助患兒恢復(fù)正常活動(dòng)并減少矯形鋼板的移位。每天早晚2次深呼吸運(yùn)動(dòng)，保持正確的站姿與坐姿，睡覺時(shí)平臥硬板床。術(shù)后4周內(nèi)限制活動(dòng)量，不能彎腰、扭腰或滾翻，8周內(nèi)不要搬重物，12周內(nèi)不要做對抗性運(yùn)動(dòng)(如足球、籃球運(yùn)動(dòng))。植入物為金屬物，避免胸部和上腹部的MRI檢查;心臟除顫時(shí)，將電極板置于前后位置進(jìn)行心臟電擊;定期復(fù)查，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、胸廓變形，及時(shí)就診。

［1］ 楊玲慧，張媛媛，徐邦紅.45例復(fù)雜漏斗胸患兒行改良Nuss手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(6):531 －532.

［2］ 曾 騏，張 娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創(chuàng) Nuss手術(shù)［J］.中華外科雜志，2008，46(15):322 －326.

［3］ 朱麗紅，郭慧梅.改良Nuss手術(shù)矯治先天性漏斗胸15例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(20):15 －16.

［4］ 陳偉純，謝春玲，司徒娉，等.胸腔鏡輔助漏斗胸Nuss矯正術(shù)圍術(shù)期護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(5):403.

［5］ 王學(xué)軍，徐 冰，劉文英，等.Nuss微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)后并發(fā)癥及其處理［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23(11):1343 －1346.