76例外傷性休克患者的護(hù)理體會(huì)

詹蔚琳 洪雪云 崔麗霞

休克是一種由多種病因引起，但最終以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。若在休克早期及時(shí)采取護(hù)理措施，恢復(fù)有效的組織灌注，可限制細(xì)胞損害的程度和范圍，否則會(huì)發(fā)展為不可逆休克。因此，休克是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能不全或衰竭發(fā)展的連續(xù)過(guò)程［1］。2008年10月～2009年10月我院共收治外傷性休克患者76例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者76例，男52例，女24例。年齡最小8歲，最大74歲。其中顱腦損傷12例，胸部損傷18例，骨盆骨折20例，會(huì)陰撕裂6例，廣泛軟組織損傷20例。入院時(shí)均處于嚴(yán)重休克狀態(tài)，經(jīng)早期精心、正確的病情觀察，及時(shí)救護(hù)，均康復(fù)出院。

2 急救及護(hù)理措施

2.1 護(hù)理評(píng)估

迅速評(píng)估患者休克狀態(tài)，即ABC評(píng)估，包括呼吸道(airway)、呼吸(breathing)、循環(huán)(circulation)。一旦確定患者呼吸道通暢，且有脈搏搏動(dòng)，立即對(duì)患者進(jìn)行全身評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個(gè)方面:(1)有無(wú)意識(shí)改變，生命體征，中心靜脈壓，尿量及尿比重等，血液動(dòng)力學(xué)有無(wú)改變。(2)組織灌流情況，如皮膚黏膜的色澤、溫度，有無(wú)多器官的功能損害。(3)各種藥物的應(yīng)用，補(bǔ)液、糾正酸堿失衡等治療的效果和護(hù)理反應(yīng)。(4)有無(wú)各種并發(fā)癥。(5)營(yíng)養(yǎng)代謝情況。(6)患者的心理反應(yīng)。(7)患者或家庭對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度。

2.2 一般救治

(1)頭和軀干抬高 20°～30°，下肢抬高 15°～20°，以增加回心血量。(2)清理呼吸道、充分吸痰、防止誤吸和窒息，早期給予吸氧，注意保溫。

2.3 迅速置管及補(bǔ)充血容量

補(bǔ)充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵［2］。失血過(guò)多為主者使用止血藥物，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、并迅速配血輸血、做好緊急手術(shù)止血的相應(yīng)準(zhǔn)備;對(duì)于出血基本控制者，采用充分液體復(fù)蘇策略，建立多條靜脈通路，確保短時(shí)間內(nèi)可以補(bǔ)充足夠液體，并注意晶體和膠體交替使用;對(duì)于出血未控制者采用限制性液體復(fù)蘇策略，恢復(fù)血壓目標(biāo)參考值為平均動(dòng)脈壓60～70 mmHg，勿盲目短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體追求所謂“正常血壓”［3，4］。盡快建立兩條以上的靜脈通道，以迅速糾正循環(huán)血容量不足。在置入導(dǎo)管時(shí)，盡量采用靜脈留置針，選擇內(nèi)徑粗、長(zhǎng)度短的導(dǎo)管，以確保能夠快速輸入液體。

2.4 使用血管活性藥物的護(hù)理

在搶救休克的過(guò)程中，除了擴(kuò)充血容量外，使用血管活性藥物非常重要。(1)患者若脈搏細(xì)速，四肢厥冷，出冷汗，尿量減少，應(yīng)停止使用縮血管藥物，以免加重主要器官功能損害。(2)在血容量補(bǔ)足的情況下，方可使用擴(kuò)血管藥物，使用時(shí)密切注意監(jiān)測(cè)血壓的變化，以防血壓驟然下降。(3)根據(jù)病情可聯(lián)合應(yīng)用縮血管藥和擴(kuò)血管藥，尤其是在休克早期或輕型休克時(shí)可小劑量使用兩種藥物，既能強(qiáng)心、增加心排出量，又能減輕血管收縮，改善組織灌流。(4)患者用藥時(shí)，應(yīng)以小劑量、低濃度、慢速度開始，逐漸達(dá)到理想的治療水平。當(dāng)生命體征恢復(fù)正常后，應(yīng)逐漸降低濃度或減少劑量，減慢速度，直到撤除，以減輕藥物不良反應(yīng)。(5)在靜脈滴注藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防藥物滲漏出靜脈外，以免引起皮下組織壞死。

2.5 休克的監(jiān)護(hù)

患者的精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，如患者神志清楚，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說(shuō)明循環(huán)血量已基本足夠;若患者表情淡漠、不安、譫妄或嗜睡、昏迷，說(shuō)明患者大腦缺血、缺氧而發(fā)生功能障礙。

2.5.1 皮膚溫度、色澤 是體表灌流情況的標(biāo)志。如患者四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)缺血呈蒼白色，松壓后色澤迅速恢復(fù)正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)，反之則說(shuō)明休克情況仍存在。

2.5.2 穩(wěn)定血壓 穩(wěn)定的血壓在休克的治療中十分重要。在觀察血壓時(shí)，應(yīng)定時(shí)測(cè)量、比較。通常認(rèn)為收縮壓低于12.0 kPa(90 mmHg)，脈壓低于2.7 kPa(20 mmHg)是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

2.5.3 脈率 脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當(dāng)血壓較低但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。常用脈率(次/min)/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)。休克指數(shù)為0.5多表示無(wú)休克;＞1.0為有休克;＞2.0則為嚴(yán)重休克。

2.5.4 尿量 是反映腎血液灌注情況的重要指標(biāo)。尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。對(duì)疑惑有休克或已確診者，應(yīng)觀察每小時(shí)尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。如尿量＜25 ml/l、比重增加表明仍存在腎血管收縮和供血量不足;血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭的可能;當(dāng)尿量維持在每小時(shí)30 m l以上時(shí)，則表明休克已糾正。

2.5.5 中心靜脈壓(CⅤP) 中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般要比動(dòng)脈壓早。CⅤP的正常值為5～12 cmH2O，當(dāng)CⅤP＜5 cmH2O時(shí)，表示血容量不足;當(dāng)CⅤP＞15 cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、肺血管阻力增高或靜脈血管床過(guò)度收縮;若CⅤP＞20 cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭［5］。

2.5.6 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，反應(yīng)了肺靜脈、左心房和左心室壓。PAP的正常值為1.3～2.9 kPa(10～22 mmHg);PCWP的正常值為 0.8～2.0 kPa(6～15 mmHg)。PCWP低于正常值反映了血容量不足;PCWP升高常見于肺循環(huán)阻力增高，如肺水腫。因此臨床上當(dāng)PCWP升高時(shí)，即使CⅤP正常，也應(yīng)限制輸液量，以免發(fā)生或加重肺水腫［3］。

2.6 體溫異常的護(hù)理

低血容量性休克患者的體溫多偏低，快速輸入大量低溫保存的庫(kù)血時(shí)，使體溫更低;而感染性休克患者多高熱。低溫和高熱均應(yīng)采取相應(yīng)措施，給予控制。(1)保溫可提高室溫，用棉被保暖，但禁用熱水袋、電熱毯在體表加溫，以免皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官的血流向體表，進(jìn)一步減少重要生命器官的血液量。另外，加熱可提高新陳代謝，使組織耗氧量增加，加重組織缺氧。(2)輸注庫(kù)血時(shí)，應(yīng)將庫(kù)血復(fù)溫后再輸注，以免加重體溫下降。(3)對(duì)于感染性休克患者出現(xiàn)高熱必須采取降溫措施，否則體內(nèi)耗氧增加，消耗體內(nèi)大量的能量，加速代謝的分解，不利于休克的糾正。一般患者體溫降至38℃即可。先采用物理降溫，必要時(shí)輔以藥物降溫。降溫過(guò)程中要防止大量出汗、液體丟失而加重休克。

2.7 促進(jìn)氣體交換的護(hù)理

(1)保持氣道通暢，可以給予霧化吸入，并翻身、拍背，幫助患者排出痰液。(2)鼻導(dǎo)管給氧，提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧。(3)患者若出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。(4)在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者深呼吸，協(xié)助活動(dòng)雙上肢，以利于肺的擴(kuò)張，增加肺泡氣體交換量。

2.8 皮膚護(hù)理

休克患者活動(dòng)耐力差，缺乏自我照顧能力。由于組織灌注不足，常易出現(xiàn)壓瘡，因此必須加強(qiáng)皮膚護(hù)理。經(jīng)常更換體位，協(xié)助翻身活動(dòng)，但在翻身后應(yīng)測(cè)量血壓、脈搏等，如有改變應(yīng)及時(shí)處理。

2.9 心理護(hù)理

在創(chuàng)傷、失血等引起休克的強(qiáng)烈刺激下，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張、煩躁不安等心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的工作態(tài)度，快而有序地進(jìn)行搶救工作，以穩(wěn)定患者和家屬的情緒，并取得信任和合作。病情穩(wěn)定后及時(shí)做好安慰和解釋工作，教育患者如何配合好治療及護(hù)理，教會(huì)患者各種治療及護(hù)理措施的目的和方法，充分調(diào)動(dòng)患者或家屬的主觀能動(dòng)性，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。告知家屬各種搶救措施和護(hù)理措施的必要性和目的。要求家屬做好患者的心理支持。

總之，外傷性休克病情復(fù)雜，進(jìn)展快，致死率較高，及早正確的觀察、判斷外傷的傷情變化，及時(shí)果斷地對(duì)癥處理，采取相應(yīng)的綜合護(hù)理策略與措施，才能保證外傷性休克患者的搶救成功。

［1］ 王春亭，王可富主編.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:426.

［2］ 陸以佳，劉咸璋，劉 淼主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:36.

［3］ 徐宏耀，吳 信主編.心臟外科監(jiān)護(hù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:76，89.

［4］ Schweer L.Pediatric trauma resuscitation:initial fluid man-agement［J］.J Infus Nurs，2008，31(2):104-111.

［5］ 林菊英，劉華平主編.內(nèi)外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:226.