急性腦梗死吞咽障礙患者的護理

徐文華

腦梗死是神經內科常見的急重癥，是一種患病率、致殘率、病死率高的疾病。而吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發癥，常由球麻痹或假性球麻痹引起，輕者只有吞咽不暢感或者出現誤咽，重者出現水、電解質、營養的攝取不足。合并有吞咽障礙的患者常因禁食或進食不當造成脫水、營養不良及吸入性肺炎，對預后造成不良的影響，甚至是直接造成死亡的原因之一。本研究觀察我科收住96例腦梗死伴吞咽困難患者，通過實施以吞咽功能訓練為主的康復護理措施，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院住院的急性腦梗死患者96例，男49例，女47例。平均年齡(60.56±9.36)歲。重度吞咽障礙41例，中度吞咽障礙35例，輕度吞咽障礙20例。全部經過頭顱CT和磁共振成像(MRI)檢查確診，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷標準［1］，并且滿足納入標準:(1)首次發病在72 h以內的腦梗死患者。(2)受試者按照NIHSS量表評分8～25分。(3)經頭顱CT或MRI排除出血性腦病。(4)無意識障礙，檢查合作和合并吞咽困難者。(5)自愿參加試驗并簽署知情同意書。排除標準:(1)病情持續惡化，出現新的梗死或出血。(2)蛛網膜下腔出血及短暫性腦缺血發作。(3)完全性失語及重度認知功能障礙，四肢癱瘓患者。(4)伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭、惡性腫瘤。(5)既往有癡呆病史，精神病史，聾、啞人。

1.2 吞咽障礙診斷標準

飲水試驗是臨床上常用的一種診斷吞咽障礙的方法，我們采用1982年日本洼田俊夫的飲水試驗［1］評定吞咽障礙程度。具體操作:患者取半臥位，常速喝完37～40℃溫開水30 ml。判斷結果:1次喝完無嗆咳為吞咽功能Ⅰ級;分2次以上喝完，無嗆咳為吞咽功能Ⅱ級;1次喝完，但有嗆咳為吞咽功能Ⅲ級;分2次喝完且嗆咳為吞咽功能Ⅳ級;不能全部喝完，嗆咳明顯為吞咽功能Ⅴ級［2］。

1.3 效果評定

顯效:吞咽障礙明顯改善，飲水實驗評定Ⅱ級;有效:吞咽障礙程度稍有改善，飲水試驗評定由Ⅳ級、Ⅴ級達到Ⅲ級;無效:吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定Ⅲ級以上。

2 結果

根據療效評價標準:其中41例重度吞咽困難患者吞咽功能顯效25例，有效11例，無效5例;35例中度吞咽困難患者顯效25例，有效9例，無效1例;20例輕度吞咽困難患者全部有效，顯效18例，有效2例。

3 護理

3.1 康復護理

3.1.1 口腔護理 保持口腔清潔，口腔護理2～3次/d，有口腔潰瘍者以碘甘油涂抹患處，唇部干燥者涂抹石蠟油。

3.1.2 肺部感染的預防及護理 保持患者頭偏向一側，病情穩定后定時翻身叩背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或誤吸的內容物，痰液黏稠不易吸出者可給予霧化吸入。

3.1.3 心理治療 腦卒中發生后大多數患者表現為精神緊張、焦慮、恐懼、無助感。由于患者存在不同程度的肢體癱瘓或失語、語音不清、表達能力差等，易出現煩躁、抑郁情緒，甚至拒食［3］。此時醫護人員應加強與患者的溝通和交流，以提升患者的心理支持，尤其注意與患者的情感交流。在進行飲食訓練時，應針對患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行有的放矢地心理疏導，向患者講解吞咽機制，使其積極主動配合訓練。

3.2 基礎訓練

開始康復訓練的時間應在患者接受治療，意識清楚，生命體征平穩，神經學癥狀不再進展48 h后進行。康復訓練的方法主要采用間接和直接訓練方法來促進吞咽功能的恢復［4］。具體方法如下。

3.2.1 發音訓練 讓患者發“啊”、“呀”、“我”等字，利用單音字進行訓練，通過張口、閉口動作，使聲門開閉，促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2 h進行，教會家屬共同配合，通過訓練，逐漸恢復患者語言肌群力量與運動協調性。

3.2.2 舌肌、咀嚼肌運動功能訓練 在患者出現吞咽反射不健全時，先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩，然后做伸舌運動，舌盡量向外伸，訓練8～10次/(min·次)，分別于早、中、晚飯前進行。

3.2.3 頰肌、咽部內收肌運動訓練 囑患者鼓腮、磕牙，做深呼吸、咳嗽訓練，隨后行吸吮動作，以收縮頰部口輪匝肌肌肉運動，3 次/d，5 min/次。

3.2.4 吞咽動作訓練 協助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓練，用咽部冷刺激法，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者做空吞咽動作，通過寒冷刺激能有效強化吞咽反射，反復訓練可使之易于誘發吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h進行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

3.3 攝食訓練

嚴密監護下喂食或指導其自主攝食，進食時環鏡要安靜，使患者注意力集中，不要講話，以免嗆咳，開始采用薄而小的匙子為宜，訓練時根據病情選擇好進食體位、食物形態及進食的一口量，進食前后認真清潔患者口腔。

3.3.1 體位 采取合適體位，使食物易進入胃內，預防食物反流、誤吸。(1)仰臥位。一般讓患者保持30°仰臥位，頭前傾，這樣不僅能促進吞咽過程，同時還能減少誤吸的發生。(2)側臥位。通常采用健側臥位，利用重力的作用，使食物主要集中在健側口腔，減少食物在癱瘓側的殘留，使吞咽較順利地完成。(3)坐位。患者端坐于桌前，頭頸部處于豎直位，將患側手放在桌子上。

3.3.2 食物形態 應根據患者吞咽困難程度，本著先易后難的原則來先擇，宜選擇柔軟、易變形、有適當黏性、不易松散及不易滯留于黏膜的食物。食物的溫度以偏涼為宜，因為冷能刺激吞咽反射。除此之外，還要兼顧食物的色、香、味等方面。

3.3.3 攝食入口量 一般開始時以3～5 m l較為適宜，然后酌情增加。進食速度不宜過快，應根據患者的具體情況因人而異，緩慢地喂入，避免發生誤吸。

3.3.4 進食的分配方法 以早吃好、中吃飽、晚吃少為原則，如果面癱患者食物從患側口角掉出來潴留在患者頰部，應讓患者用健側手持食匙，把食團放在健側舌后部或健側部頰部，或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，舌稍縮回附著上腭，然后才能進咽下運動。對舌肌麻痹致攪拌失靈者，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌根部，引起吞咽反射后將食物吞下。

3.3.5 喉抬高訓練 患者把手指放于訓練者的甲狀軟骨的上緣，在訓練者吞咽時，感覺它向上運動。然后讓患者照鏡子將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿上述動作做20次，每日2～3 次［5］。

3.3.6 咳嗽訓練 努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。以上訓練進行兩周后，患者的吞咽功能有明顯好轉，再進行進食訓練。

3.4 鼻飼

多數腦卒中吞咽障礙的患者尤其在危重期需要鼻飼［6］，以維持重度吞咽障礙患者的基礎營養。(1)沖管。鼻飼前后給予15～20 ml溫開水沖洗胃管以防止食物在管中發酵或堵塞。(2)溫度。流食溫度以接近體溫38～40℃為宜。(3)方法:用注射器分次灌注，1次/2～3 h，50～150 m l/次，每日總量1 500～2 000 m l或遵醫囑。

3.5 胃腸營養

當不能經口獲得足夠的營養和水分時，應采取胃腸營養，由于腦卒中后吞咽困難一般可較快恢復，早期可選擇鼻飼法，對于發病4周后仍不能經口進食者，則要改為經皮內鏡胃造瘺術、經皮內鏡空腸造瘺術來進行腸內營養。研究表明早期腸內營養符合生理需求，大致滿足了腦卒中患者的營養需要，降低了嚴重并發癥的發生。

4 討論

腦梗死吞咽功能障礙是急性腦血管病最常見的并發癥之一，是由于雙側皮質腦干束及腦干下部病變引起的軟腭、舌、咽喉、顏面表情肌及頦肌麻痹所致，因隨意性舌運動開始動作延遲與吞咽有關的肌肉運動協調功能低下，表現為患者主動運送液體和固體通過口到胃的能力降低，在飲食時出現嗆咳、食物滯留在口腔中或有誤吸等。若不及時處理，不僅會造成機體營養代謝失調，還會因進食不當引發吸入性肺炎，嚴重者可危及患者生命，甚至窒息死亡。

以往解決腦血管病合并吞咽困難者均采用鼻飼方法，缺乏積極而又合理的吞咽康復訓練，但吞咽障礙患者常因咽、喉、腭、舌肌廢用性萎縮，不利于功能重建，因此，做好腦血管意外的護理工作尤為重要。進行吞咽功能訓練，可防止咽下肌群發生失用性萎縮，能不斷向腦細胞輸入刺激信息，恢復和重建腦功能，對改善患者的生活自理能力，并將對腦血管病的最終預后產生了積極影響，能最大限度地促使患者身心全面恢復，有利于患者重返社會，提高生活質量［7］。

本研究中體會主要有以下幾個方面:(1)針對吞咽障礙的程度實施不同的訓練方法:對中、重度吞咽障礙者先進行基礎訓練，當產生一定吞咽能力時再進行進食訓練;輕度障礙者，以進食訓練為主，以提高實際的吞咽能力。(2)由護士定期評估患者的吞咽進食情況，對患者及家屬進行疾病知識宣教。(3)制定一套切實可行的個性化的康復護理計劃，持之以恒，才會取得滿意的效果。(4)護士應及時與患者交流溝通，充分調動患者的社會支持系統積極參與到患者的康復訓練中，以達到最大的康復效果。

吞咽障礙的康復是一個需要多學科密切協作的長期的過程，康復護理是多種康復治療在病房的延續，需要醫師(包括臨床醫師、康復醫師)、康復護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、心理治療師、營養師及社會工作者等共同參與。因此，醫護人員應協助患者積極排除吞咽障礙癥狀，及時制定康復計劃，積極配合進行各種訓練，安排合適的吞咽體位，保持患者正常的營養狀態，以取得最滿意的康復效果。

［1］ 李紅珍，王志紅，吳冰潔，等.腦卒中患者的攝食—吞咽障礙［J］.中華物理學與康復雜志，2002，24(5):279 －281.

［2］ 大西幸子，孫啟良，趙 峻主編.攝食、吞咽障礙康復實用技術［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2000:43.

［3］ 顧儉花.老年急性腦卒中吞咽障礙48例早期康復護理體會［J］.齊魯護理雜志，2006，12(11A):2106 －2107.

［4］ 高麗萍，霍春暖，翁長水，等.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復護理［J］.中華護理雜志，2003，38(5):344 －346.

［5］ 夏為民，馮香平，張 芬.腦卒中后吞咽功能訓練的探討［J］.齊魯護理雜志，2003，9(3):230 －231.

［6］ Freed ML，Freed L，Chatburn RL，et al.Electrical stimula － tion forswallowing disorders caused by stroke［J］.Respir Care，2001，46(5):466－474.

［7］ 黃東峰，丁明暉，陳少貞.急性腦卒中患者的功能特點及早期康復干預的標準［J］.中華物理醫學與康復雜志，2001，23(5):272－274.