曾慶捷,孫一平

(1.密歇根大學政治學系,美國安娜堡 48105;2.吉林大學行政學院,長春 130012)

民意、利益集團和社會正義:美國醫療保險改革的政治學分析

曾慶捷1,孫一平2

(1.密歇根大學政治學系,美國安娜堡 48105;2.吉林大學行政學院,長春 130012)

2010年的美國醫療保險改革法被認為是自 1965年美國政府設立“醫療保險計劃”和“醫療補助計劃”以來最重要的國內立法。通過對美國醫療保險改革的分析,可從三個角度認識美國社會在進行公共問題決策時所面臨的挑戰,即民眾對復雜公共問題的有限了解、民意的不穩定性和自相矛盾迫使我們重新思考民意與公共決策之間的關系;利益集團在資源和組織形式上的優勢,使它們比普通民眾更有效地參與和影響公共政策的結果;公共決策的意識形態導向體現了當代美國兩大主流價值觀——自由至上和平等優先觀念的矛盾與融合。在公眾輿論的影響與日俱增、社會利益碎片化和價值多元化的當代中國,對美國醫療保險改革的研究能夠為公共決策的理論探討和實踐帶來重要啟示。

公共決策;民意;利益集團;醫療保險;平等主義

2010年 3月末,美國總統奧巴馬先后簽署了由參眾兩院通過的《患者保護和廉價醫保法案》、《醫療保險和教育協商法案》,這意味著上述兩項法案已正式成為美國法律。經過曠日持久的朝野辯論和復雜激烈的利益博弈,美國政府旨在為全民提供醫療保險的改革努力終于修成正果。根據法案規定,改革措施將在未來數年之內確保絕大多數美國公民享受可支付得起的醫療保險,同時對私人醫療保險公司加強監管,提升對消費者的保護力度。

醫療保險改革在美國所激起的爭議和分裂為現代史上所罕見。2010年 3月 21日,在眾議院進行的關鍵投票中,執政的民主黨在共和黨全體反對的情況下以 219票對 212票強行通過了改革法案,使得奧巴馬上任之初所作的“兩黨合作”的承諾化為泡影。美國政府推行醫改立法的進程值得政治學者研究和關注,其原因:一是因為由現代民意調查手段所反映的公眾輿論在醫療改革的政治辯論中扮演了重要角色。政治家在闡述其政策主張時,幾乎無不唱著為民請愿的高調,將主流民意作為其觀點的有力支撐。因此,美國醫療保險改革為研究輿情和公共政策之間的關系提供了一個優良的案例。二是因為美國醫療保險改革涉及重大而盤根錯節的社會利益,它不僅波及許多社會集團的經濟利益,更與普通公民的健康狀況息息相關。哪些社會集團能在政策辯論過程中掌握話語權,滲入決策體系,必將對改革結果產生重要影響。因此,美國醫改又為我們研究民主政體中社會集團的政治參與提供了合適的素材。三是因為圍繞美國醫改的討論絕非僅僅是技術性的政策爭論,它還涉及政府在社會經濟生活中的合理權限、自由與平等的關系等一系列哲學爭議。通過研究醫改討論背后的哲學論爭,我們還可以對公共政策所應體現的基本價值判斷和價值排序有一個更為深刻的了解。我們將首先介紹改革之前美國醫療保險制度存在的問題、改革的大致目標以及圍繞改革展開的主要政策爭議。而后從三個不同角度對美國醫改進行政治學分析。一是探討改革過程中公眾輿論所體現的一些特點。總體上,我們認為雖然現代民調技術為公共政策提供了重要的民意資訊,但公共問題的復雜性、民意的不穩定性以及民調機構的大量繁衍都增加了解讀民意的難度。二是討論特殊利益集團如何利用自身的資源優勢影響了改革的方向和力度。三是任何利益上的博弈都要假借價值上的沖突,也可以說,沒有觀念上的分歧很難產生真正的矛盾。本文將著重探討醫療改革的公共決策背后,平等主義者和反平等主義者之間展開的爭論。

一、美國醫療保險改革的背景與過程

美國的醫療保險模式是一個以私營商業保險公司為主導,輔之以政府補助的復雜體系。簡而言之,除了少數弱勢群體外,大多數美國公民或者通過用人單位,或者個人直接在市場上向商業保險公司購買醫療保險產品。受雇于大中型企業的雇員通常能夠享受由用人單位負擔的醫保計劃,而一些小型企業的雇員和失業人員則只能由個人負擔醫保費用。針對老年人和低收入者等弱勢群體,美國政府分別提供了“醫療保險計劃”(M edicare)和“醫療輔助計劃”(M edicaid)等社會安全網絡,以確保他們能享受最低標準的醫療服務。

改革之前的美國醫改體系主要存在三個迫切需要解決的問題。一是美國社會在醫療保險上的花費逐年增加,給政府和消費者造成了沉重的經濟負擔,而巨額的費用卻未能換來與之相稱的高質量醫保。據估計,美國每年耗費在醫療保險上的資金占到了國內生產總值 (GDP)的 16%,而這一比例還將在2017年攀升至 19.5%[1]。據調研資料顯示,美國醫保花費占 GDP的比重遠高于世界上其他國家。雖然美國在醫保上的支出遙遙領先于其他發達國家,但從人口平均壽命和嬰兒死亡率等幾項重要指標來看,其醫療保險的質量卻不盡如人意。美國的醫保費用增長過快且效率不高已經是不爭的事實。二是醫保改革前的美國存在大量未能享受醫保的人群,他們的健康和經濟狀況都因此受到嚴重威脅。對于那些既不能享受政府補貼,又無法通過用人單位購買醫保的人而言,在私人市場上選購醫保產品是一筆相當可觀的開銷。因此,許多美國人選擇不購買醫療保險,而是寄希望于自己始終保持健康。一旦病魔襲來,沒有醫保的患者很可能因支付不起昂貴的醫療費用而向病魔屈服,或者面臨經濟上破產的厄運。三是在以市場原則為主導的美國醫保體系里,私營保險公司由于沒有受到足夠的政府監管,常常置商業利益于公眾利益之上,既加劇了美國醫保費用的惡性增長,也損害了消費者的權益。商業保險公司以消費者利益為代價的逐利行為,主要體現為不斷提升保險金以及制造各種借口削減醫保產品的服務。而在這期間,美國工薪階層的工資僅上漲了 34%。通過凱撒家庭基金會與美國人口普查對美國醫療保險金和家庭收入的增長率比較,我們可以了解到,進入 21世紀后,美國家庭醫保計劃的保險金年增長率遠遠超過了家庭收入的年增長率。此外,一般商業保險通常會把保險生效前一段期間所得的病癥或傷害排除在醫療保險覆蓋范圍之外。保險公司這種以“事前病狀”為由拒絕提供醫保覆蓋的行為,以及其他規避覆蓋責任的行為,都嚴重侵害了消費者利益,為社會輿論所詬病。

當奧巴馬于 2008年當選美國總統時,上述問題的加劇使更多的社會集團認識到改革的必要性和迫切性。2009年 6月至 7月的民意調查顯示,多數美國民眾都對現存醫保體系持高度批判的態度,認為該體制需要重大改革[2]。然而,一旦有關醫改的討論從宏觀目標轉移到具體的政策層面,共識就被分歧和爭論所取代。具體而言,兩黨辯論的政策議題主要有:是否應該建立一個由政府運營的醫保機構,讓少數弱勢群體之外的更廣大人群購買公營的醫保計劃。反對黨認為,建立公營醫保是一項帶有社會主義傾向的危險政策,它將威脅美國賴以立國的自由市場原則,象征著政府對醫保體系的“接管”;政府是否應該加大對中低收入者的補貼,擴大“醫療補助計劃”覆蓋的范圍。反對黨認為,美國政府已經無法負擔現存的公營醫保項目,更不必奢談擴充已有的項目;政府應該在多大程度上限制醫保公司的某些行為。反對黨人雖然同意加強對醫保公司的監管,但反對給醫保公司的覆蓋義務設置最低限;是否應該加征新稅為醫改提供財政支持,因受政黨意識形態影響,共和黨一向反對通過加稅來擴大財富的二次分配。正如我們在下文中所要討論的,在政策方向爭論的背后,潛伏著人們在哲學和價值觀領域的分歧。

二、公共輿論的困境

政治家在制定公共政策時應當傾聽民意,并確保公共政策反映多數民眾的意愿,這是現代民主理論的重要內容。這種觀點假設,公共教育的普及和通信技術手段的發展,使得民眾有可能充分地了解和思考公共事務。如果多數民眾表達了相同的政策偏好,那么政治家就應該將主流民意作為決策的重要依據。在這種民主理論的影響下,二戰之后逐漸成熟的抽樣調查技術開始被廣泛地運用于搜集和分析普通民眾的政治觀點和政治態度[3]。由現代民調手段所衡量的公眾輿論開始在政策討論中扮演越來越重要的角色,這一趨勢也在美國醫改的進程中體現出來。比如,從 2009年下半年到 2010年上半年,許多民調機構的調查結果反映,反對醫保改革的美國民眾在數量上略占上風。共和黨議員將這些民調結果作為反對醫保改革的民意基礎,指責民主黨人“千方百計讓美國人民強吞一部他們不想要的醫保法案”[4]。

然而,通過研究圍繞醫改議題進行的一系列民意調查,我們認為傳統的民主理論所做的關于民意和公共政策之間關系的假設,忽視了現代社會中公眾輿論的一些重要特點。公眾輿論的這些特點大大增加了解讀民意的難度,從而給傳統民主理論的實際可行性打上了一個問號。首先,民意調查的結果顯示,普通民眾對于復雜政策議題的內容和影響了解相當有限。多數民眾簡單地認為醫改必然導致政府擴大支出和加大預算赤字,而對專業機構的評估結果并不知情。實際上,民眾對于某一問題的態度取決于他們對該問題的了解程度。當受訪者對于政策議題只是略知皮毛或完全缺乏了解時,他們對于問卷的回答常常不能代表他們的真實立場。由普林斯頓大學研究機構組織的一次民調為這一觀點提供了有力的證據[5]。該民調首先詢問人們對于奧巴馬總統所提議的醫改建議的總體態度,結果 49%的受訪者反對奧巴馬的醫改建議,而只有 40%的人表示贊同。接下來,該民調開始向受訪人介紹上述建議中的各項具體措施,并詢問受訪人對每一項具體政策的意見。最后,受訪人被要求再次表示對該醫改建議的總體看法,結果贊同該建議的人數上升到了 48%,而反對者下降到了 43%。由此可見,既然許多受訪者可能因缺乏必要的背景知識而無法表達真實的政策偏好,那么普通民調所產生的結果究竟在何種意義上能作為公共政策的參考,便成為一個棘手的問題。其次,由于民調機構的大量繁衍,且不同民調在問題的描繪和措詞上常常略有差異,導致民眾對于實質上屬于同一問題的回答出現了碎片化的傾向。比如,一份由哈佛公共衛生學院進行的民調顯示,超過半數的美國人支持建立一個“全國醫療保險計劃”。對于同一政策的描述,一旦加上了類似“政府運營”這樣的字眼,其在民眾中的積極意義就大打折扣。又如,在醫改法通過之后進行的一份民調中,表示反對改革的民眾明顯多于改革的支持者,但同一天進行的一份措辭略有差異的民調又顯示了相反的結果。更讓民意研究者感到困惑的是,即便在同一份民調中,民眾也可能對兩個截然相反的表述同時表示支持。

事實上,本文所提到的公眾輿論的一些特點及其給解讀民意所帶來的困難,在一定程度上支持了此前民意研究者們提出的一些觀點。早在上世紀 20年代,政治評論家沃爾特·李普曼在名著《公眾輿論》中就注意到,普通民眾在了解復雜的公共事務時面臨種種難以逾越的限制,比如新聞審查、有限的關注時間和報道的扭曲等[6]。許多實證研究顯示,在這些限制因素的作用下,美國民眾所掌握的關于政治和公共政策的知識是相對貧乏的[7]。美國民意學者約翰·佐勒認為,由于民眾對于許多政策議題并沒有密切關注,因此在回答民調問題時只能根據腦中殘存的一些知識和印象進行回答[8]。當民眾缺乏相關的背景知識時,民調所顯示的結果就很可能帶有隨機性質,并由于時間和問題措辭的變化而不規則地變化。公眾輿論所顯現出來的這些特點,使得一些研究者感嘆人們回答民調“就好比拋硬幣”,且“即便在許多政治精英們長期熱烈爭論的問題上,相當一部分民眾也并不具備有意義的觀點”[9]。當然,本文在這一部分的討論并不說明公眾輿論無法為公共政策提供任何參考價值。比如,民調顯示美國民眾普遍認為醫改勢在必行,但在具體的醫改方式上存在高度分裂,這一事實是無可辯駁的。我們只是想說明,政策研究者在解讀民意時應注意公眾輿論內在的一些特點。只有在某些前提得到滿足時,公眾輿論才能為政策提供有價值的參考和指導。

三、利益集團的政治影響

國會山上的美國議員并不是在政治真空里討論醫保改革措施的。立法者對連選連任的追求,使得他們必須對選民的觀點和態度保持密切關注。不過,我們在這一節想要強調的是,在醫保法的實際立法過程中,以醫療行業和商業保險業為代表的利益集團對改革的方向和力度施加了巨大的政治影響。特殊利益集團影響立法機關決策的方式主要有游說和政治捐款。所謂游說,是指利益團體雇傭專業人士,試圖影響立法者的觀點和行動,并從中獲益的行為。政治捐款,則是指利益團體以影響政策為目的對公職候選人的競選活動提供資金支持。由于利益集團對決策過程的滲透,醫改的兩項重要內容,即建立政府運營的醫療保險公司以及控制醫療花費,或者被排除在最終法案之外,或者未能得到大幅度的推行。

游說是特殊利益集團參與決策過程的最主要手段。從 2009年的 1月到 9月,以醫藥公司、醫療產品公司和醫院為代表的醫療行業在游說國會和聯邦政府上共花費了 3.96億美元,而商業保險公司在2009年的游說開支接近 1.6億美元,這些數字都創下了各行業歷年游說花費的紀錄[10]。利益集團游說國會的方式多種多樣,包括出資進行廣告宣傳,資助名義上獨立的研究小組和患者維權機構等。更有甚者,一些游說人員直接滲透進立法過程。許多起草法案的國會議員助手就是大公司的前高級負責人,或是醫保行業和游說公司的雇員。事實上,許多國會議員可能深受利益團體的影響而全然不自知。一篇紐約時報的報道指出,一些醫藥公司雇傭的游說人員常常為國會議員撰寫發言稿,而這些國會議員只是照讀助手提供的講稿,對于講稿的信息來源并不知情[11]。

在政治捐款方面,由于民主黨控制了國會的多數席位并掌握著醫保改革的主導權,醫療行業也改變了以往偏重支持共和黨的策略,將政治投資的重點轉向了民主黨候選人。作為國會內醫保改革進程的掌舵手,眾議院議長佩洛希和參議院多數黨領袖里德從醫療行業獲得了比其他行業都要多的政治獻金[12]。通過向國會議員提供政治捐款,利益團體能夠在國會委員會內部有效地影響立法細節。總而言之,在奧巴馬政府全力推動醫療保險改革的關鍵之年,改革措施所觸及的各種利益團體都在開足馬力,試圖讓改革朝著有利于自身利益的方向發展。

在奧巴馬政府和國會所討論的醫保改革法案里,幾乎條條措施都與醫療行業和商業保險業的利益息息相關。特殊利益集團慷慨解囊、一擲千金的最大成果之一,便是阻止了建立公營醫療保險公司的計劃。該計劃的目的是為了給消費者提供私人保險公司之外的另一選擇。一些學者指出,公營醫保機構能夠更好地實現規模經濟效應,更有效地和醫藥公司進行價格談判。同時,公營醫保機構不以營利為目的,因此相比私人保險公司能夠節省行政開支,為消費者提供更廉價的醫保產品[13]。正是由于公營醫保方案會給商業保險公司帶來強大競爭,并壓縮醫療行業利潤,特殊利益集團不遺余力地游說國會,試圖將公營醫保計劃排除在改革內容之外。根據報道,在起草醫改法的過程中扮演關鍵角色的參議院財經委員會主席馬克斯·鮑克斯于一年之內接受了醫療行業提供的 150萬美元的政治捐款[14]。在財經委員會的投票中,鮑克斯兩度否決了公營醫保計劃,并最終導致了該計劃夭折于立法進程之中。盡管鮑克斯本人給出的理由是擔心該方案無法在參議院得到 60票的支持[15],但就連一些專業游說人員也承認,游說行動對議員的決定產生了重要影響[16]。

利益集團向政府施壓的另一成果,是沖淡了兩項主要的削減醫保開支方案。一是政府原計劃向用人單位提供的昂貴醫保套餐課稅,以此來增加收入并鼓勵人們避免購買昂貴的醫保服務。二是政府原計劃削減“醫療保險計劃”的支出,這將對醫院、醫生和醫藥公司的收入產生影響。因此,相關的游說團體都盡力避免自己的客戶成為削減醫保開支的犧牲品。利益集團和國會議員之間的共生關系可以用這樣一句話來概括:“利益集團希望 (議員)在與他們利益攸關的立法上通融方便,而國會議員則從特殊集團那里獲得財政和政治上的支持。”[17]與人數眾多、缺乏組織的廣大民眾相比,成員相對較少、組織精良的特殊利益團體能夠更有效地協調成員之間的行為,動員相關資源,以此影響政府決策。同時,由于特殊利益團體對某一特定議題的關注程度要高過普通民眾,其成員有更強的動機參與決策過程[18]。因此,在涉及特殊團體核心利益的問題上,這些團體的政治影響力往往要超過普通民眾,這就可能導致政府在這些問題上的決策服務了利益集團,卻讓公眾成為犧牲品。

四、政治價值的追求與爭辯

雖然利益集團能夠通過游說等手段影響政策,但在面對民眾時,它也必須宣稱一些冠冕堂皇的理由。一個社會越文明,人們對這些理由的質疑就越多,對公民的誘導就越難。因為這些理由必須要符合人們的基本價值判斷,符合我們的直覺。當代社會有兩種基本價值是被我們廣泛討論的:一種是自由至上的自由主義價值觀;一種是平等主義的自由主義價值觀。這兩種價值觀影響著公共決策的走向。很多學者認為,上世紀 90年代克林頓醫療改革的失敗,其原因不是在細節上或是設計上出了問題,而是他的從搖籃到墳墓的“社會主義”意識形態的理念傾向,即他沒有讓人們承擔起應盡的責任。本次奧巴馬的醫療改革也面臨著“大政府”還是“小政府”的爭論。美國人對政府干預社會存在根深蒂固的戒心,他們對政府主導的醫療體系以及相關的其他措施都保持著高度的警惕。也就是說,很多美國人反對的不是醫保本身,而是政府主導的醫保改革。在這里,實際上要說明兩個問題:一是全民醫保這樣的平等主義路徑如何迎合人們強調個人責任的需要?二是社會正義的實現需要多大程度的政府干預?如何在醫保體系中同時融合自由與平等的理念?本節,我們將提供一種平等主義思路,并用此來捍衛全民醫保的價值取向。

平等主義發展到當代,早已擺脫了激進平等主義的痕跡,并成功回應了反平等主義者對平等會帶來整體水平下降的質疑。特別是當代平等主義的主流——運氣平等主義,①本文所言的運氣平等主義,主要包括德沃金的資源平等、阿內遜的福利的機遇平等、阿瑪蒂亞森的可行能力平等。已經將平等主義的關注點轉變成如何為個人責任提供一個客觀、公平的環境。這也是醫療改革的公共決策帶有平等主義傾向的原因。運氣平等主義者的觀點是人們只能對自己能負責任的事承擔責任,對不能負責任的事應共同承擔。提出資源平等理論的德沃金就認為,醫改所體現的平等觀念本身需要關注個人責任,而建立在此基礎上的政府干預是必要的。但是它尊重公民對個人需求和價值選擇做出理性的、負責任的判斷,這也是資源平等理論的核心所在[19]。在一種迎合個人責任的平等主義觀念下,人們會同意將 4 700萬弱勢者納入保險體系,人們也會同意政府的干預行為,但這是在一個前提之下的,即政府的干預是有限度的,不能帶有家長主義作風,不能干涉人們的基本自由。資源平等理論對于國家的干預程度和自由與平等的相互制約進行了詳細的論證,并提出了一個虛擬的保險方案。德沃金認為,我們有平等待人的義務;實現平等待人的最好方法是給予人們平等的資源;假定我們每個人在收入和財富被平等分配,每個人對社會醫療體系都很了解;每個人在沒有政府資助或市場誘導下,很理性地購買保險;全民醫保體系的內容應該是由每個人理性購買的保險構成的,社會把每個人在理性選擇下的保險分類,那些大家都要購買的保險就被歸為基本醫療保險,是必須購買的 (如果人們處于非理性的狀態,就要強制購買),而那些反映不同偏好的保險就由個人來決定,并可以將用于除基本保險以外的資源用于教育、健身等其他活動;當人們對一個基本的、源于謹慎選擇的保險未達成一致時,我們需要召集不同意見者商議,并確定一個普遍覆蓋的基本保險。

我們可以看出,德沃金的保險計劃來自于他對兩方面的特殊關注,即資源稀缺和個人責任。通過這兩方面,它把平等主義的一般性思維還原到現實世界,使得其更加具有說服力。但更重要的是理論本身所體現出的價值理念。民眾不需要完全掌握科學決策的過程,但科學決策必須符合民眾對價值的認同。具體的民意是復雜的,但理論的邏輯是清晰的。利益集團能左右的是政策的細節,但政策的方向卻必須體現這個時代所尊重的價值取向。一個國家的政治運轉會受到各方面的牽制,但它的靈魂必須用政治理論來構建。我們傾向于一種平等主義的框架,它可以在曲解的民意和利益集團的貪婪下指明一條通往社會正義之路。

[1] National Health Expenditure Data:NHE Fact Sheet[DB/OL].Centers for Medicare and Medicaid Services,(2010-01-13)[2010-05-10],http://www.cms.gov.

[2] Robert Blendon,John Benson.Understanding How Americans View Health Care Reform[DB/OL].The New England Journal of Medicine,(2009-08-12)[2010-05-10],http://content.nejm.org.

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[12] Robert Steinbrook.Lobbying,Campaign Contributions and Health Care Reform[DB/OL].Health Policy and Reform,(2009-11-18)[2010-07-10],http://health policy and reform.nejm.org.

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[15] Robert Pear,Jackie Calmes.Senators Reject Pair of Public Option Proposals[N].New York Times,(2009-09-29)[2010-05-10].

[16] ChrisMcGreal.Revealed:M illions Spent by Lobby Firms Fighting Obama Health Reforms[J/OL].Live Journal,(2009-10-01)[2010-07-10],http://julifolo.live journal.com.

[17] Richard Hall,Frank Wayman.Buying Time:Moneyed Interests and the Mobilization of Bias in Congressional Committees[J].American Political Science Review,1990,(84):797-820.

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D0

A

1007-4937(2011)02-0023-05

2010-12-11

曾慶捷 (1985-),男,福建福州人,博士研究生,從事比較政治研究;孫一平 (1982-),男,黑龍江哈爾濱人,博士研究生,從事政治學理論和當代政治哲學研究。

〔責任編輯:王雅莉〕