脂蛋白(a)和C反應蛋白水平與維持性血液透析患者左室功能的關系

孫本貴，黃婷，吳瑕

(安徽合肥市第二人民醫院腎內科，230011)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病的主要腎臟替代治療方法。心血管疾病是慢性腎衰竭患者常見且嚴重的并發癥，也是MHD患者主要的死亡原因。脂蛋白a［LP(a)］、C反應蛋白(CRP)是機體急性期炎性反應的標志。大量研究證明，MHD患者中很多存在微炎癥狀態，并對其并發癥和預后有嚴重影響［1-2］。本文旨在探討MHD患者LP(a)、CRP與心臟結構、功能之間的相互關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2010年11月在我院透析中心治療的MHD患者71例，其中男性37例，女性34例，平均年齡(51.8 ±10.9)歲，平均透析時間(15.4±12.9)個月。原發病為慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病15例，慢性間質性腎炎7例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例，痛風性腎病1例。患者使用聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，透析用水內毒素檢測符合AAMI標準，每周2-3次，每次4 h，同時排除感染、活動性風濕性疾病、腫瘤等，肝功能正常。

1.2 方法 ①LP(a)檢測:取患者晨起空腹靜脈血3 m l，免疫濁度法測定LP(a)水平，正常參考值:LP(a)＜300 mg/L。根據LP(a)水平分為:LP(a)升高組(≥300 mg/L)31例，LP(a)正常組(＜300 mg/L)40例。②CRP檢測:取患者晨起空腹靜脈血3 ml，采用免疫比濁法測定CRP水平，正常參考值:CRP＜8 mg/L。根據CRP水平分為:CRP升高組(CRP≥8 mg/L)32例，CRP正常組(CRP＜8 mg/L)39例。③心臟彩色多普勒超聲檢查:采用心臟B超診斷儀(PHILIPS HDIIXE)測定:心輸出量(co)，射血分數(EF)，短軸縮短率(FS)，左房室瓣前向血流E峰與A峰的比值(E/A)，左房內徑(LAD)，左室舒張期內徑(LVEDd)，左室收縮期內徑(LVEDs)，左室舒張期后壁厚度(LVPWd)，左室收縮期后壁厚度(LVPWs)，室間隔舒張期厚度(IVSd)，室間隔收縮期厚度(IVSs)，根據Deverenx公式計算左室質量指數(LVMI):LVMI r={1.04［(IVSd+LVPWd+LVEDd)3 －LVEDd3］－13.69}/BSA(體表面積m2)［3］。

表1 CRP升高組與正常組患者心臟結構和功能數值的比較(±s)

表1 CRP升高組與正常組患者心臟結構和功能數值的比較(±s)

注:兩組間各項數值比較，均P＜0.01

E/A LVMI CRP 正常組 39 27.17 ±3.25 9.56 ±1.52 8.89 ±1.74 6.09 ±1.02 58.05 ±10.69 41.23 ±6.31 0.87 ±0.29 60.89 ±16.組別 例數 LAD(mm) IVSd(mm)LVPWd(mm) Co(L) EF(mm/s) FS(%)05 CRP 升高組 32 35.27 ±4.89 11.16 ±1.50 11.51 ±1.49 4.98 ±1.10 51.81 ±10.29 30.76 ±5.93 0.75 ±0.30 147.57 ±34.81

表2 LP(a)升高組與正常組患者心臟結構和功能數值的比較(±s)

表2 LP(a)升高組與正常組患者心臟結構和功能數值的比較(±s)

注:兩組間各項數值比較，均P＜0.01

E/A LVMI LP(a)正常組 40 26.32 ±2.97 10.09 ±1.55 8.87 ±1.72 6.11 ±1.00 57.96 ±11.03 40.98 ±6.27 0.91 ±0.30 60.71 ±15組別 例數 LAD(mm) IVSd(mm)LVPWd(mm) Co(L) EF(mm/s) FS(%).78 LP(a)升高組 31 34.96 ±5.01 11.32 ±1.49 12.03 ±1.39 4.87 ±1.13 52.04 ±10.32 30.85 ±5.74 0.74 ±0.31 146.95 ±35.21

1.3 統計學處理 計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

CRP升高組與正常組間，LP(a)升高組與正常組間，左心室結構與功能比較見表1，2。

3 討論

微炎癥狀態是在沒有顯性臨床感染征象的情況下，機體受各種微生物﹑內毒素﹑化學物質﹑免疫復合物﹑補體等刺激而發生的以促炎癥因子釋放為中心的炎性反應，表現為全身循環中炎性蛋白、炎性因子的升高。CRP早被公認為炎性反應時相蛋白的主要組成部分［4-6］，是慢性炎癥狀態下細胞因子產生的標志，是最敏感而特異的炎性反應指標。國外學者曾總結988例MHD患者，CRP升高占所有患者的35%［7］。本院為45%，高于國外水平。也有研究認為患者性別、體質量指數、引起終末期腎衰的疾病、通路類型、透析齡、Kt/V等與CRP升高沒有明顯的相關性［8］。較多觀點認為，透析不相容性、透析用水不純或透析液被污染、血管通路亞臨床感染、反復穿刺內瘺引起亞臨床菌血癥、殘余腎功能、一些代謝廢物，特別是中分子毒物的體內潴留是引起MHD患者炎癥狀態的主要原因。LP(a)是近年來頗受關注的一類脂蛋白。1963年由挪威遺傳學家Berg首先發現并命名，是一種類似低密度脂蛋白的脂質，動脈粥樣硬化斑塊中重要的脂質成分，其主要合成場所在肝臟。LP(a)在脂質代謝中起著轉運膽固醇的作用，能與纖溶酶原競爭其細胞上的受體，促進平滑肌細胞的增生及其DNA的合成，是動脈粥樣硬化的獨立危險因素［9-10］。本研究顯示CRP升高組較正常組心臟結構及功能改變明顯，與LP(a)升高組較正常組心臟結構及功能改變結果相似，顯示CRP與LP(a)具有正相關性［11］。我們認為CRP與LP(a)在反映MHD患者動脈粥樣硬化、慢性炎癥狀態方面具有一致性，兩者均可作為微炎癥狀態的敏感標志物，同時也證實了MHD患者存在慢性炎癥狀態，慢性炎癥狀態參與了MHD患者心血管并發癥的發生與發展。總之微炎癥狀態所表現出來的一系列炎癥因子:通過直接或間接影響內皮細胞功能及氧化應急導致血管損傷，動脈粥樣硬化的產生和發展，促使心臟結構和功能變化，左室發生重塑［12］;影響血漿蛋白的組成而導致營養不良，營養不良又通過影響血管內皮細胞功能及氧化應急而加重動脈粥樣硬化的產生［13-14］;營養不良和動脈粥樣硬化又加深炎性反應。

［1］ 王劍清，鄧安國，戴勇.維持性血液透析患者微炎癥狀態相關因子的變化［J］.臨床內科雜志，2005，22(7):451-454.

［2］ 吳華.維持性血液透析患者心血管疾病與微炎癥狀態［J］.中國血液凈化，2007，6(5):240-241.

［3］ Devereax RB，Reichek N.Echacardiographic determination of left ventricular mass in man［J］.Circulation，1977，55(4):613-618.

［4］ 張世陽，談敏.C反應蛋白與代謝綜合征［J］.中國臨床保健雜志，2007，10(5):539-541.

［5］ 甘忠芳.C反應蛋白在支氣管肺炎治療中的應用［J］.浙江臨床醫學，2008，10(7):941.

［6］ 夏朝紅，范劍峰，湯圣興.妊娠相關蛋白-A及C反應蛋白對不穩定型心絞痛的診斷意義［J］.中國臨床保健雜志，2009，12(5):489-491.

［7］ Owen WF，Lowrie EG.C-reactive protein as an outcome predictor formaintenance hemodialysis patients［J］.Kidney Int，1988，54(2):627.

［8］ 左力，王梅，杜卉，等.維持性血液透析患者C反應蛋白和心血管疾病的關系［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12(6):530-533.

［9］ 孫霞，鄭建方.糖尿病患者頸動脈粥樣硬化與脂蛋白(a)關系探討［J］.浙江臨床醫學，2007，9(6):741-742.

［10］ 謝亞利，李維琪，曹旭.高密度脂蛋白與動脈粥樣硬化關系的研究進展［J］.中國臨床保健雜志，2004，7(3):228-230.

［11］ 謝愷慶，楊海波，周紅衛，等.尿毒癥維持性血液透析患者微炎癥狀態與脂蛋白(a)的關系［J］.中國動脈硬化雜志，2004，12(4):469-470.

［12］ 陳江華，何強，徐瑩.維持性血液透析患者微炎癥狀態的認識與防治［J］.中華腎臟病雜志，2005，21(2):117-118.

［13］ Papagianni A，Kokolina E，Kalovoulos M，et al.Carotid atherosclerosis is associated with inflammation，malnutrition andintercellular adhesion molecule-1 in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(5):1258.

［14］ Beddhu S，Pappas LM，Ramkumar N，et al.Malnutrition and atherosclerosis in dialysis patients［J］.J AM Soc Nephrol，2004，15(3):733.